风湿病患者能打新冠疫苗吗？打哪种？我国指南来啦 | CRA 2021

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我们一起打疫苗，一起苗苗苗苗苗！

2021年5月20~22日，2021年中华医学会风湿病学分会（CRA）第25次学术会议在深圳召开。本次大会可谓大咖云集，亮点纷呈。华中科技大学附属同济医院董凌莉教授在大会中所作关于疫情下风湿病诊疗管理的报告备受瞩目，报告对于目前疫情之下风湿病患者的接种建议及管理进行了详细论述。“医学界”有幸邀请到了董凌莉教授，做客医学界“名医功夫茶”2021CRA特别现场，给全国风湿免疫科医者递招。

图为董凌莉教授做客直播间

风湿病患者感染新冠几率更高、预后更差？

董凌莉教授从风湿免疫病患者合并COVID-19的流行病学及风湿病与新冠疫苗两部分进行介绍。在第一部分，董凌莉教授介绍其团队针对COVID-19所做的一些工作，他们电话随访了15697名风湿病患者，排除了痛风、强直性脊柱炎、骨关节炎及无效随访患者后共纳入6228名患者。以家庭为研究单位发现其中42名患者家庭有COVID-19的暴露史，进一步按是否有风湿病史划分，发现有风湿病史的家庭中27例确诊新冠，而无风湿病史的家庭中28例确诊新冠，计算得到风湿病患者感染率约为0.43%，明显高于普通人群0.12%。

图1.风湿病患者COVID-19易感性

那么风湿免疫病患者感染COVID-19后严重性如何呢？同济医院风湿免疫病患者感染COVID-19的单中心研究显示风湿免疫病患者较非风湿免疫病患者感染新冠后患呼吸衰竭的比例更高，进一步对湖北风湿免疫病患者感染COVID-19的23家多中心研究发现2万名新冠患者中有100名风湿病患者，其中痛风患者占59.5%，进一步研究发现风湿免疫病患者患新冠后较正常人群相比病情更重，预后更差。

图2.湖北风湿病患者感染COVID-19的多中心研究

不少风湿免疫病患者常用药物中包含激素和羟氯喹（HCQ），他们进一步对前面电话随访患者进一步分析，发现使用HCQ的风湿免疫病患者较未使用HCQ患者感染COVID-19几率更小，且多中心研究发现服用HCQ及小剂量激素（＜15mg）发生重症和危重症比例更小。总结COVID-19在全球风湿免疫病中的情况可发现大部分研究支持风湿免疫病患者感染COVID-19风险更高且预后更差。在病种方面，从湖北同济医院单中心研究来看类风湿关节炎最多，而全球数据方面银屑病、脊柱关节炎、血管炎比例亦不低。

图3.不同风湿病中COVID-19的发病情况

在风湿免疫病合并COVID-19的主要治疗上，目前大部分研究认为糖皮质激素的使用可能导致住院率、感染率上升，对于改善病情抗风湿药（DMARDs）研究存在争议，而抗疟药普遍认为影响不大，研究认为部分生物制剂可能会提高风险。

如何接种疫苗？国外指南大汇总！

接下来董凌莉教授针对风湿免疫病与新冠疫苗进行了详细阐述，大部分研究认为风湿免疫病患者更易患新冠，因此风湿免疫病患者接种疫苗具有必要性。2019 欧洲抗风湿病联盟（EULAR）成人自身免疫炎性风湿病患者疫苗接种建议推荐风湿免疫病患者病情稳定时接种灭活疫苗，而在其他指南/共识如葡萄牙指南、法国指南中亦推荐接种。简单来说，风湿免疫病患者接种疫苗的关键是病情稳定、灭活疫苗。

图4.2019 EULAR成人自身免疫炎性风湿病患者疫苗接种建议

图5.其他指南/共识对风湿病患者疫苗接种建议

截至2020年12月全球已经有60个新冠疫苗被批准进入临床试验，主要分为以下6种不同的类型：灭活疫苗、核酸疫苗、载体疫苗、亚单位疫苗、病毒样颗粒疫苗、减毒活疫苗。

总结目前所有关于风湿病和肌肉骨骼疾病（RMDs）患者接种COVID-19疫苗的观点/共识有：

图6.EULAR 2020年关于RMDs患者接种COVID-19疫苗的观点

图7.ACR风湿病和肌肉骨骼疾病患者COVID-19疫苗临床指导摘要

图8.APLAR对风湿病接种COVID-19疫苗的更新

图9.新加坡风湿病学会对COVID-19疫苗的共识

我国指南怎么说？

在此背景下，中华医学会风湿病学分会和感染病学分会联合撰写了《免疫受损成人新型冠状病毒疫苗接种专家建议（慢性肝病肝硬化、结核感染及风湿免疫病患者）》，旨在为风湿免疫病患者接种COVID-19疫苗提供可实践操作的参考意见。

其中针对风湿免疫病患者，建议要点有：

1、成人风湿免疫病患者新冠疫苗接种决策应全面考虑个人和社会因素，并由风湿免疫科医生、接种医生、初级保健医生和患者共同执行；

2、成人风湿免疫病患者病情稳定期，如无其他禁忌，建议接种新冠灭活疫苗；

3、免疫抑制剂的应用可能会降低疫苗有效性；

4、绝大多数免疫抑制剂、生物制剂和小分子靶向药物应当继续应用，无需改变免疫治疗和疫苗接种时间。

5、甲氨蝶呤、JAK抑制剂、阿巴西普、环磷酰胺和利妥昔单抗则需进行免疫治疗和疫苗接种时间的相应调整。

具体内容包括：

1、接种疫苗类型方面：成人风湿免疫病患者建议接种灭活疫苗。应慎重考虑接种其它类型疫苗，如核酸疫苗、重组亚单位疫苗、腺病毒重组疫苗等。

2、适应证方面：除了下文所列禁忌证之外，病情稳定期的成人风湿免疫病患者建议接种新冠灭活疫苗。疾病活动期是否接种疫苗需要根据病情权衡利弊。但与健康人群相比，接受全身免疫抑制治疗的风湿免疫病患者对COVID-19疫苗的预期有效性可能会下降。

3、禁忌证方面：存在《新冠病毒疫苗接种技术指南（第一版）》中一般疫苗的接种禁忌者，不能接种疫苗。

4、免疫抑制治疗调整和疫苗接种时间方面：绝大多数免疫抑制剂、生物制剂和小分子靶向药物应当继续应用，无需改变免疫抑制治疗和疫苗接种时间，但在使用甲氨蝶呤、JAK酶抑制剂、阿巴西普、环磷酰胺和利妥昔单抗进行免疫抑制治疗时，疫苗接种时间建议做相应调整（见图10）。

图10.《免疫受损成人新型冠状病毒疫苗接种专家建议》中治疗调整和疫苗接种时间建议

5、特别需要注意的情况：

（1）风湿免疫科医生应参与评估成人风湿免疫病患者COVID-19疫苗接种的适应证。个体化疫苗接种计划应由风湿免疫科医生向患者解释，并由风湿免疫科医生、接种医生、初级保健医生和患者共同决策执行。

（2）接种COVID-19疫苗后，理论上可能存在风湿免疫病病情复发或进展的风险。但是，成人风湿免疫病患者进行COVID-19疫苗接种的益处超过了原发病复燃的潜在风险。风湿免疫病患者接种COVID-19疫苗后应继续密切观察基础病病情，监测疾病活动度。

（3）近来阿斯利康COVID-19疫苗（腺病毒重组疫苗）在接种后出现了静脉血栓形成的并发症，尤其是少见部位血栓（如颅内静脉窦血栓），被称为疫苗诱导的促血栓形成免疫性血小板减少症（VIPIT）。VIPIT被认为与疫苗接种后免疫反应导致的血小板抗体生成相关。尽管对于有血栓病史和/或已知易栓症的患者（如抗磷脂综合征），目前尚无证据表明接种阿斯利康COVID-19疫苗后颅内静脉或其他少见部位的血栓并发症风险增加，建议风湿免疫病患者避免接种腺病毒重组疫苗。

（4）在接种COVID-19疫苗后，风湿免疫病患者仍应当继续遵循其它所有公共卫生指南，保持社交距离，做好个人防护。

（5）风湿免疫病患者家庭成员及其他密切接触者应在有条件的情况下接种COVID-19疫苗，这样可能有助于保护患者。

（6）特别说明由于目前暂无以上人群足够多的高质量循证医学证据，因此本建并不能替代医生对患者的个体化建议。此外，由于针对这一特殊人群新冠疫苗接种研究的具体数据仍在陆续发布中，本建议将根据新的临床证据进行相应的调整和修订。

本文首发：医学界风湿与肾病频道

本文整理：Cindy

责任编辑：卡带

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