麻杏石甘汤病例例举 ： 非典型性肺炎案

导读：“不管是表寒里热，还是温邪上受，还是伏气温病自内而发或者外感引动伏气温病所致的肺气郁热引起的各种疾病，都可以用麻杏石甘汤治疗，治疗大法是清和透。”

麻杏石甘汤证解析

作者/余秋平 整理/陈智全、顾然、张鹏

麻杏石甘汤原载于《伤寒论》，治“汗出而喘，无大热者”，目前在外感疾病中应用比较广泛。临床上不管是外感寒邪，还是温邪上受，还是伏气温病自内而发或者外感引动伏气温病外发所致的肺气郁热而表现出的各种疾病，如咳嗽、鼻炎、支气管炎、哮喘、肺炎以及各种皮肤疾病均可使用。治疗大法“清”和“透”。

发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。【63】

下之后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。【162】

麻黄四两（去节）杏仁五十个（去皮尖）甘草二两（炙）石膏半斤（碎，绵裹）

右四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓。温服一升。本云，黄耳柸。

一、条文解读

1、“发汗后，不可更行桂枝汤”，“下后，不可更行桂枝汤”。凡是太阳病经过了发汗或者是攻下治疗以后，如果体质受损，外邪没有化热，仍然是可以再用桂枝汤治疗的；但是如果患者素来体质较好，汗下之后，只是津液受损，外邪反而有可能从阳化热，这时候肺热已经起来了，就不能再用桂枝汤去治疗。

2、“汗出而喘，无大热”，这个“汗出”，是肺气分里热外迫所致，不是表虚汗出；这个“喘”，是肺有郁热，肺气不畅的表现；因为有汗出，里热外泄，所以“无大热”。

二、方药分析

1、麻黄与石膏的比例是1:2。因为有汗出，里热不是很重，所以治疗以“透”为主、以“清”为辅，所以麻黄的用量比例较大，石膏的用量比例相对较小。

但如果无汗出，肺经郁热比较重，病人的肺部炎症、肺部实变就会很严重，这时候可以借鉴张锡纯的经验，重用生石膏，轻则30克，重则300克、500克，同时配合小剂量麻黄，重在清透肺热。

临证时需要依据所见病证的程度细加斟酌，所以张仲景说“可与麻杏石甘汤”，没有说麻杏石甘汤主之。另外，生石膏使用时要打成粉末状，这样才能充分的溶解，不然效果会减半，甚至更差。

2、杏仁肃降肺气，麻黄宣发肺气，二者一宣一降，宣降相因，从而止咳平喘。炙甘草，固护中气，同时甘可缓急迫。

三、病例例举

麻杏甘石汤的病机是肺气分郁热。不管是肺炎、支气管炎、鼻炎还是皮肤病等，只要符合肺气郁热的病机，就可以使用，一般都会有显著疗效，下面举几个病例。

非典型性肺炎案

这个病人是湖北省第一例非典病人张某，他肺炎病程进展很快，两三天时间肺部已经大片弥漫实变；血项非常高，白细胞达4万左右；但临床症状却不是很重，只是发烧38.9℃，微汗，有轻度干咳和喘憋症状。

当时西医的治疗完全没有效果，激素、头孢类、泰能以及抗真菌药等都已用过，省疾控中心专家会诊，建议气管切开，上呼吸机辅助治疗。

后来医院院长和余师商量后，考虑调整治疗方案，西药调整为去甲万古霉素加抗真菌药，同时加上中药内服治疗，方用麻杏石甘汤加浙贝母、前胡。经过调整，患者血项白细胞两天下降一万左右，一周血项就基本正常了，肺部实变明显改善，发热咳喘也明显好转。

对于这个病例，余师认为就算是去甲万古霉素是敏感的抗生素，但也很难达到这么快速的治疗效果，应该是麻杏甘石汤起了很重要的治疗作用。因为去甲万古霉素只能消炎，并不能宣透郁热。

肺热之所以能导致如此严重的肺部实变，是因为肺热郁闭在里，郁闭是造成肺热严重的关键因素。麻杏石甘汤最奇妙之处是它有麻黄，麻黄开表散寒，从而肺热能得以外透。

总结

麻杏石甘汤的核心组方思想是“清”加“透”，清透肺经郁热；

方中麻黄起着不可替代的作用，其开宣肺气，是清透肺经在里之气分郁热的关键点；临证时，若有汗出，里热不是很重，以透为主，若无汗出，肺气郁闭重，里热重，则以清为主，但始终是“清”、“透”结合；

无论是肺炎、支气管炎、鼻炎、还是皮肤病等，只要病机是肺气分郁热，麻杏石甘汤都能管用，特别是以喘、咳为主的肺经病症，疗效显著，但与此同时，仍需考虑是否合并它经的病证。