七问五苓散
赖海标
五苓散出自汉末张仲景的《伤寒杂病论》，是中医十大名方之一，具有通阳化气、利湿行水的功效。论中有关五苓散的条文共有11条，分列如下：
《伤寒论》中有8条：
第71条：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈，若脉浮小便不利，微热消渴者，五苓散主之。
第72条：发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。
第73条：伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。
第74条：中风，发热六七日，不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。
第141条：病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散。若不差者，与五苓散。
第156条：本以下之，故心下痞，与泻心汤；痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。
第244条：太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之。但以法救之，渴者，宜五苓散。
第386条：霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之。寒多不用水者，理中丸主之。
《金匮要略》中有3条：
痰饮咳嗽病脉证并治第十二：假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之
消渴小便不利淋病脉证并治第十三：脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之。
消渴小便不利淋病脉证并治第十三：渴欲饮水，水入即吐者，名曰水逆，五苓散主之。
关于五苓散主治症，按其出现次数，归纳如下：
渴（欲饮水）：10次
发热：5次
烦：4次
小便不利、脉浮、水入则吐（吐涎沫）：各3次
汗出：2次
心下痞、脐下悸、癫眩、不眠、霍乱：各1次。
五苓散由泽泻一两六株，猪苓、白术、茯苓各十八铢，桂枝半两组成（汉制一两等于二十四铢），其用法是：捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈，如法（即桂枝汤法）将息。
五苓散问答
五苓散在临床上很常用，组成也不复杂，但对五苓散的认识有争论，有必要进一步探讨。
一问五苓散：用散剂好还是汤剂好？
原文中的“白饮”是有争议的，有认为是米汤，也有认为是白开水。有认为温热的，也有认为是常温的。从方后注“多饮暖水，汗出愈”，应是用温热的白开水来送服方寸匕（系古代量取药末的器具，一方寸匕相当于1-2克）的五苓散。因为五苓散证不虚，因此不必像桂枝汤那样，服药后还要吃热稀粥，益胃生津，补益营卫。
五苓散在原书中是散剂，但现在临床上多改为汤剂。那么，究竟是用散剂好还是汤剂好？“散者散也”，用散剂能使药性发散走表，助五苓散通阳解表以利水消饮。五苓散作为利水专剂，作散剂服能发散阳气，温通经络，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，利水饮而不伤津液。徐灵胎在《兰台轨范》中认为应用散剂：“此乃散方，近人用以作汤，往往鲜效。”因此，五苓散如果用汤剂效果不佳，不妨改用散剂试试。
二问五苓散：口渴的原因？
一般认为，五苓散证出现口渴，是因为水饮内停，郁遏阳气，气不化津，津不上承，故见口渴，此说于理也通。五苓散证是因为表邪不解，邪气循经入腑，水蓄阳郁，膀胱气化不利所致。是否还有一种可能，水热之气蒸腾，上冲于心则烦，上冲于口则渴？桂枝除温通阳气，利水消饮之外，也有降冲的作用。服五苓散后，阳气通，水饮去，上冲止，则烦渴除。
值得指出的是，五苓散并不能治疗所有的口渴症，只有水饮内停所导致的口渴，五苓散才是对症。五苓散证可有口渴，白虎加人参汤证也有口渴，两者有何不同？阳明病口渴，为热灼胃津，胃中干燥，清热补水则愈，宜白虎加人参汤。太阳病小便不利而渴饮，为阳郁水蓄，气不化津，化气利水则愈，宜五苓散。
三问五苓散：用桂枝还是肉桂？
肉桂与桂枝同生于桂树，肉桂为桂树下半部分的树皮，桂枝为桂树的嫩枝。二者皆有温营血，助气化，散寒凝的作用。但肉桂专于温里，入下焦而补肾阳；桂枝长于散表，主上行而通阳气。用桂枝还是肉桂，此属一方二法。有表证时应用桂枝，一能表解，二可通阳。如无表证，或里阳不足，可用肉桂温补下焦阳气，助膀胱气化，饮去阳通，诸症可解。有时也可桂枝、肉桂同用。
四问五苓散：为何可以治霍乱？
中医所称的霍乱，泛指突然发作的剧烈上吐下泻，伴心腹绞痛的疾病，如《灵枢·五乱》：“清气在阴，浊气在阳，营气顺脉，卫气逆行，清浊相干，乱于胸中，是谓大悗。……乱于肠胃，则为霍乱。”认为这是一种胃肠挥霍撩乱的病证，故名。因此，中医的霍乱既包括烈性传染病的西医“霍乱”，也包括伴有表证的急性胃肠炎。中医的霍乱根据病因与症状的不同，分为干霍乱、湿霍乱、寒霍乱、热霍乱等。
《伤寒论》第386条：“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之。寒多不用水者，理中丸主之。”本条以是否口渴多欲，将霍乱分为热霍乱和寒霍乱，热霍乱用五苓散和太阳之表里，寒霍乱用理中丸调中脏之阴阳。但也要辨证的看待热霍乱和寒霍乱的划分，正如王士雄所说：“仲圣于霍乱分列热多、寒多之治。皆为伤寒转为霍乱而设，故二'多'字，最宜玩味。所云热多者，谓表热多于里寒也；寒多者，里寒多于表热也。”
五问五苓散：服药后为何要多饮暖水？
多饮暖水意在微汗，取其气散营卫，表里双解。柯琴在《伤寒来苏集·伤寒附翼》中说：“多服暖水，使水津四布，上滋心肺，外达皮毛，溱溱汗出，表里之寒热两除也。”《伤寒论》28条的桂枝去桂加茯苓白术汤方后注“小便利则愈”，两方证可联系对看。五苓散的“多饮暖水，汗出愈”，外窍得通，里窍则利，开太阳之表，利太阳之水，表里双解。而桂枝去桂加茯苓白术汤的“小便利则愈”,因其表证不明显（头项强痛，翕翕发热，无汗，考虑为水饮停于肌表，阳气郁遏所致），故去桂枝，以利水为主，小便利则愈。
六问五苓散：五苓散证有表证吗？
第74条有“有表里证”一句，相关条文中有发热、汗出、身痛头痛、脉浮等表症，因此多认为五苓散证是表里同病。徐忠可在《伤寒原方发明》中说“五苓有桂枝解表，暖水以助汗也，苓泽以荡热，白术以健中，而内外之邪顿清，所以五苓为两解表里首剂，若无表竟去桂矣，故又有四苓之用也”，认为五苓散证是有表证的，如果无表证，可去桂用四苓。张秉成在《成方便读》中也认为五苓散证有表证：“治伤寒太阳证，表不解，邪入于腑，热结膀胱，小便不通……故用二苓、泽泻直入膀胱，泻其热结之水邪。表既未除，故用桂枝以解不尽之表。”
后世把五苓散的应用概括为“有表证可用，无表证亦可用”，桂枝在方中，有表证可解表，无表证可通阳。
七问五苓散：五苓散为何既可治消渴，又可治水逆？
五苓散证为太阳表邪未解，邪热入腑，阳气郁遏，气不化水，水饮内停，致小便不利，或消渴，或水逆。水逆，水入则吐；消渴，水入则消。膀胱者，州都之官，津液之府，气化则能出矣。邪热入腑，阳气郁遏，若水盛则水壅不化，而水蓄于胃，膀胱之气化不行；若热盛则水为热耗，而水消于上，膀胱之津液亏虚。水入则吐之水逆，是因水盛于热；水入则消之消渴，是因热盛于水。以上两种情况均因水饮内停，气化不利，故皆可用五苓散通阳化气，利水布津来治疗。