25种硬化性骨肿瘤和肿瘤样病变
来源：影领学苑
本章讲解最常见的硬化性骨肿瘤
在下表中列出了不同年龄组中最常见的硬化性骨肿瘤和肿瘤样病变。
纤维性发育不良和嗜酸性肉芽肿更常作为溶骨性病变存在，但它们可以是硬化性的。
注意，在年轻的年龄组中经常出现的许多良性溶骨性病变可能愈合，并且在中年组中表现为硬化病变。
感染在所有年龄段都可见。特别慢性骨髓炎可能具有硬化外观。
为了帮助记忆硬化性骨病变的鉴别诊断的方法，记住 I VINDICATE
这意味着“我清除自己的指控 I clear myself from accusation”。
一、骨梗死 Bone infarction
典型表现：中心病变在骨干或骨干干骺端有一个明确的不规则蛇形边界。可能类似于软骨肿瘤。
原因：皮质类固醇使用，镰状细胞病，创伤，戈谢病，肾移植。
术语骨梗死用于骨干或干骺端内骨坏死。
如果骨坏死位于骨骺，使用术语缺血坏死。
下图X光片显示了骨干和股骨和胫骨干骺端骨典型梗死..
在MR成像骨髓梗死的特点是在T1和T2 WI上具有低信号强度的不规则的蛇形边缘，并且在中心部分具有中等至高脂肪信号。增强扫描后通常不强化或很少的强化（见下图）。在梗塞的周围可以发现在T2WI上的相对高信号强度的区域。
在X线片上区分骨梗死与软骨瘤或低级软骨肉瘤可能是困难的或甚至不可能的。软骨肿瘤，特别是软骨肉瘤可能表现出骨皮质内侧的扇形切迹，而骨梗死不会。与骨梗死相比，更常见的是软骨瘤肿瘤。
在下图中的损伤是在骨骺，这是创伤后骨坏死的病变。在骨骺我们使用术语骨缺血性坏死，而不是骨梗死。
二、骨岛 Bone island
良性病变由髓腔内分化良好的成熟骨组织组成。又称内生骨疣（enostosis）。
形状通常是圆形或椭圆形。
偶尔可以看到缓慢的扩大。
骨岛有可能很大。
骨扫描显示没有高活性，与低级骨内骨肉瘤相反。
下面是一个典型的骨岛。
在下图中可以看到肱骨近端的明确的紧凑性硬化病变。最可能的诊断：骨岛，但是如果在已知恶性肿瘤的患者中应考虑：成骨细胞转移可能。
三、成软骨细胞瘤 Chondroblastoma
典型表现：在20岁左右的胫骨、髌骨或长骨的骨骺中明确的溶骨性病变，疼痛和关节肿胀。
大量的水肿几乎总是存在的。
DD（differential diagnosis）：神经节囊肿，骨髓炎，GCT，ABC，软骨瘤。
下图病变位于肱骨近端的外外上侧的干骺端病变。病灶主要钙化。冠状T1W图像显示了由于钙化的分叶边缘和外周低SI。
四、软骨肉瘤 Chondrosarcoma
最常见的恶性骨肿瘤，几乎总是低等级。
主要发病部位：长骨近端，膝关节周围，骨盆和肩胛带，通常是中央和干骺端。
放射学特点：形成软骨形（软骨）基质，其呈现为点状，点状或爆米花状钙化。
软骨形基质具有从几乎看不到（在影像学上）到致密紧密的软骨形基质的多种形态。
在预先存在的软骨中钙化的消失应该引起对恶性转化的怀疑。
下图中显示一个没有特异性的胫骨近端的钙化病变。这可能是一个软骨瘤。
还存在有利于低度软骨肉瘤的诊断的其他特征，例如MRI上的皮质骨的阳性骨扫描和骨内皮瓣扇形（未示出）。活检时诊断为软骨肉瘤。
下图是一名44岁的男性，由第五根掌骨产生的混合性溶骨和硬化。在软组织内有钙化的线。T2加权轴向MR图像显示了掌骨中的肿瘤的高信号强度，其具有鳞状软组织块。诊断：软骨肉瘤2级。
下图是左髂骨的软骨肉瘤。由于体积较大与软组织扩展在平片和轴向T2加权磁共振成像，怀疑高级软骨肉瘤。活检显示2级软骨肉瘤。继续进行骨扫描，如我们在高级软骨肉瘤中所期望的，在骨闪烁扫描上的强吸收。
这里两个不同的病人在其他骨组织的病变，证明是软骨肉瘤。基于成像发现，肱骨头中的硬化病变可以非常好地是良性软骨瘤--症状通常不存在，然而，在长骨中具有软骨形成损伤的成年患者中，特别是较大的尺寸，总是考虑低度软骨肉瘤。
下图可见在远端股骨干的平片和冠状增强T1加权脂肪抑制MR图像的混合溶解和硬化病变。注意皮质骨的均匀增厚。没有钙化。该MR图像显示病灶分叶状轮廓和结节状强化。与水肿和皮质增厚上部的均匀强化，不典型的低级软骨肉瘤。在鉴别诊断中必须考虑高级软骨肉瘤。活组织检查显示去分化软骨肉瘤。
五、周围性软骨肉瘤 Peripheral chondrosarcoma
周围性软骨肉瘤占所有软骨瘤的8％。在遗传性多发性软骨瘤患者中的发生率为3-5％。发展在中心位置的骨软骨瘤如骨盆，臀部和肩膀是最常见的。
在骨软骨瘤生长时，考虑周围软骨瘤伴随或不伴有在关节后的疼痛。
提示恶性肿瘤的放射照相或CT特征：
骨骼成熟患者。
病变不规则或模糊的表面。
侵蚀或破坏相邻骨。
软组织块有散在或不规则的钙化。
使用MRI与水敏感序列（T2 FS）来确定软骨帽厚度。
当软骨帽测量> 10mm时，考虑骨软骨瘤向软骨肉瘤的发展。
骨软骨瘤的生长：
下图（a）AP和（b）胫骨和腓骨的侧向放射照片，显示具有矿化和软组织块的外周去分化软骨肉瘤。
下图胫骨和腓骨的轴向CT扫描显示具有中心和周围的外周去分化软骨肉瘤，破坏先前外骨骼和软组织块。
下图轴向MRI扫描胫腓骨展示与软组织的质量和加权（a）和对比度（B）增强加权T1异构T2外围去分化软骨肉瘤。
六、骨膜或近骨皮质软骨肉瘤 Periosteal or juxtacortical chondrosarcoma
当观察到与皮层骨相邻的钙化病变时，在鉴别诊断中考虑近软骨肉瘤。
下图CT图像上可见一个部分钙化包块抵靠肱骨近端，与皮质相连。T2加权的MR图像显示具有高信号强度的叶状团块。骨髓没有侵犯，这对于外科策略重要。骨膜软骨瘤可以具有相同的成像特征，然而，这种概率很小。
另一位患者的平片显示出具有骨膜和皮质受累的不规则钙化损伤。 在右侧T2-WI与相同患者的FS。近端包块具有高SI和分叶轮廓。
鉴别诊断：近软骨肉瘤，骨软骨肉瘤。
七、软骨瘤 Enchondroma
最常见的骨肿瘤在手和脚的小骨头。
这里在射线照片上的软骨瘤基质中的典型钙化。
注意MRI如何容易地描绘这些病变。
软骨瘤是相当常见的良性软骨损害，其可以作为完全溶解性病变而没有任何钙化，也可以是致密钙化病变或作为具有骨质溶解和钙化的混合性病变。
软骨瘤和低度软骨肉瘤经常作为偶然发现在由于其他原因进行MRI或骨扫描的患者中被遇到。
八、嗜酸性肉芽肿 Eosinophilic granuloma
通常表现为在平骨，椎骨或长骨的骨干中的溶解性病变。
可能显示透亮度减低或变得硬化和不活跃。
磁共振通常示出了大量的骨和软组织的反应性的变化。
在活动期有多层骨膜反应和骨和软组织水肿。
嗜酸性肉芽肿样骨髓炎，可以是严重的恶性肿瘤（特别是尤文肉瘤）。
应该在具有多个透明病变（朗格汉斯细胞组织细胞增多症）的年轻患者的鉴别诊断中。
下面这个图像是一个20岁的患者，在锁骨中有硬化的可膨胀病变。注意，有小范围的不边界不清的骨质溶解。在较老的患者中，应首先考虑成骨细胞转移。
如果患者发烧和适当的临床环境，骨髓炎将在鉴别诊断中。
九、纤维性发育不良 Fibrous dysplasia
FD通常是纯溶解的，但当基质钙化时可能具有磨砂的外观。
骨化或钙化可以以可变量存在。
这里一个明确的偏心病变，主要是硬化。
鉴别诊断包括：
纤维性骨病变如骨性纤维性发育不良。
填充的非骨化性纤维瘤。
釉质（上皮）瘤。
下图可见一个明确边界的左侧髂骨混合性硬化溶解性病变。
诊断为纤维性发育异常。
DD：旧SBC。
骨扫描术可以是阴性的或显示有限的摄取。MR上的信号强度取决于钙化和骨化和纤维组织（低SI）和囊性成分（T2上的高SI）的量。纤维性发育不良可以是单发性或多发性的。通常是儿童或年轻成人的病变。 在年龄大的成年人偶尔发现。中心位置最常见的有一些扩展和皮质变薄。
十、蜡油样骨病 Melorrheostosis
蜡油样骨病是骨的发育异常，其特征在于成熟骨在皮质骨的外表面或内表面上的附着。通常涉及一个骨。可能涉及骨骺，干骺端和骨干。通常新骨只添加到皮质的一侧。可能会发生完全包络。
罕见的特发性疾病。
加厚的皮质新骨与滴蜡烛蜡外观。
可能有症状。
这里的尺骨蜡烛的外观。在鉴别诊断中应考虑表面骨肉瘤，轴向T1加权磁共振图像显示均匀的低信号强度由于紧凑的骨并置。
肱骨近端蜡油样骨病。
十一、转移瘤 Metastases
在40岁以上患者的任何硬化性骨病变需要与之鉴别诊断。
最常见地来自前列腺和乳腺癌，较不常见地来自肺癌，淋巴瘤或类癌。
在乳腺癌中，转移瘤由溶解性病变变化成硬化性形态，可以看做对化疗的有利反应。
下图是前列腺癌患者的图像。注意众多主要是成骨的转移瘤。
下图是一个乳腺癌患者的图象。有一个转移，其表现为肱骨干骺端一个较小的硬化损伤。这可能是对化疗有反应的成骨细胞转移或溶骨性转移。
下图是骨盆的X光照片，在左髂骨（蓝色箭头）中几乎看不见成骨细胞转移。
注意，CT更好地显示这些病变（红色箭头）。
下图是患有前列腺癌的患者的CT图像。注意许多边界不清的成骨细胞转移。
十二、非骨化性纤维瘤 Non-ossifying fibroma
非骨化性纤维瘤（NOF）偶尔可以作为部分或完全硬化病变。
通常，NOF呈现为偏心的良好界限的溶解性病变，通常偶然发现。
这些损伤通常自发消退，然后可变得硬化。
其他良性病变，如孤立性骨囊肿，纤维性发育不良，软骨母细胞瘤和其他良性骨肿瘤可能变得惰性，也可能变得硬化。
图像显示在左边一个典型的溶骨性NOF与锋利的硬化边界。右边的图像是不同的患者，其具有显示完全填充的旧NOF。
下图是一个偶发性发现的几个偏心的硬化病变的远端股骨。这些是已经被正常骨质填充的非骨化性纤维瘤。不需要进一步检查。
十三、骨软骨瘤 Osteochondroma
骨软骨瘤是由软骨帽覆盖的骨突起引起。
骨软骨瘤的生长发生在帽中，对应于生长板处的正常软骨生长。
因此，允许骨软骨瘤的生长，直到患者达到成年期并且关闭活性板。
在成年年龄的骨软骨瘤的生长，其特征在于厚的软骨帽（T2WI上的高SI）应当引起进展到外周软骨肉瘤的怀疑。
下面是一个基础广泛的骨软骨瘤的患者。注意皮质骨延伸到病变中。这个特征将其与近端皮质肿瘤区分开来。
下图是一个患者有一个广泛的骨软骨瘤与皮质骨延伸到病变的茎。注意裂解周边部分与微小的钙化。此部分对应于T2-WI上的高SI区域，右侧为FS。这代表厚的软骨帽。这是骨软骨瘤进展为外周软骨肉瘤的实例。
十四、恶性变 Malignant transformation
应该在平片或CT上引起恶性转化的怀疑的放射学特征包括：
骨软骨瘤在骨骼成熟患者中的生长
病变的不规则或模糊表面
在病变内部的局部透明区域
侵蚀或破坏相邻骨
软组织块存在散布或不规则钙化
十五、骨样骨瘤 Osteoid osteoma
小溶骨性病变（高达1.5cm），伴有或不伴有中心钙化。
被反应性硬化的突出区域包围，这是由于骨膜和骨内膜反应，其可能掩盖中心结核。
在关节周围定位中，反应性硬化可以不存在。
好发部位：股骨，胫骨，手和脚，脊柱（弓）。
轴向成像应与Brodie脓肿，成骨细胞瘤，应力性骨折区分。
在下图中骨皮质硬化是X射线上最明显的发现。有一个巢是在X线摄片（蓝色箭头）几乎不可见，但在CT（红色箭头）可以清晰的看到。CT扫描通常非常有助于检测骨质并区分骨样骨瘤与其他硬化病变，如成骨细胞瘤，骨髓炎，关节炎，应激性骨折和精神分裂。MRI还可以检测结核，存在丰富的骨髓和软组织水肿。
在骨样骨瘤大多数情况下，放射线照相外观由反应性硬化确定。然而在一些情况下，溶骨性残留物可以在放射照片上看到（下图）。
十六、骨瘤 Osteoma
骨瘤由致密紧密的骨组成。
它最常位于脑颅的外表或鼻旁窦。
十七、骨髓炎 Osteomyelitis
急性骨髓炎的特征在于骨溶解。
在亚急性和慢性骨髓炎中，硬化通常是最显着的发现。
可以存在有或没有分层的骨膜反应。
有时，一个更坚实的骨膜反应存在结合皮质增厚和骨变宽。
这里是慢性骨髓炎患者的图像。在中心有一个不明确的溶骨性区域。病变的主要部分由反应性硬化症组成。
十八、骨肉瘤 Osteosarcoma
第二最常见的原发性骨肿瘤和高度恶性。50％围绕膝盖。
介绍：疼痛，肿块，病理性骨折。
硬化来自肿瘤新骨形成或反应性硬化。
年龄：最常见于10-25岁，但可能发生在老年患者。
平滑膜通常显示具有不规则皮质破坏的过渡区的蛾食或透性模式的病变以及与软组织延伸的间断性骨膜反应。
称为Codman三角形的骨膜反应表现为肿瘤从下面的骨升高骨膜。 皮质软组织延伸可产生称为阳光外观的辐射骨针。
下面是在右股骨的骨肉瘤图像。它在骨内几乎看不见，但可以看到侵袭性骨膜炎（箭头）。后面是MR图像。
具有fatsat的矢状T1WI和Gd增强的T1W图像显示大肿瘤块浸润大部分远端股骨并且延伸通过皮质进入软组织。
十九、骨旁骨肉瘤 Parosteal osteosarcoma
骨旁l骨肉瘤是一种肉瘤，其起源于骨表面。
它主要生长到周围的软组织中，但也可以渗入骨髓。
它是最常见的位于股骨远端骨干的后侧。
骨旁骨肉瘤中的骨化通常在中心比在周边更成熟。 这与可能存在非常接近皮质骨的肌炎骨骼相反，但是成熟从中心发展到外周。
在一个26岁的女性膝关节（横向视图）的平片与股骨远端（最常见的位置）的后表面的骨旁骨肉瘤。
（a）14岁男孩的右髋关节平片可见，股骨上段内侧的一个外皮质破坏膨胀性生长的病灶； 组织学上是骨旁骨肉瘤。
（b）同一患者的MRI显示表面损伤的巨大软组织成分。
二十、佩吉特骨病 Paget's disease of bone
佩吉特骨病是不明原因骨的破坏和新骨形成混乱的慢性疾病。
最常见的外观是混合性溶裂性硬化。
在下图中，我们看到的右髂骨的佩吉特病，骨髓扩张，皮质增厚和小梁骨增厚在混合溶解和硬化阶段。
二十一、骨化性肌炎 Myositis ossificans
这里是在软组织中有钙化的患者。注意，钙化主要在肿块的周边，并且在肿块和皮质骨之间存在透光区。对比增强T1加权磁共振成像显示质量的异质增强与广泛的周围水肿。这与反应性过程如骨炎性肌炎的诊断一致。
二十二、应力骨折 Stress fractures
应力性骨折发生在正常（疲劳性骨折）或代谢性削弱（骨折不全）。
通常应力性骨折很容易识别。
不常见的是，难以区分应力断裂与发生在骨肿瘤部位的病理性骨折。
不常见的是，可能难以区分应力断裂与骨肿瘤，如骨样骨瘤或发生在骨肿瘤部位的病理性骨折。
下图是具有远端腓骨的应力骨折的患者的例子。冠状MR图像显示了代表骨折的微弱低强度线。
基于骨膜反应和广泛水肿的鉴别诊断：
骨髓炎
嗜酸性肉芽肿
二十三、创伤后钙化 Posttraumatic calcifications
下图一个患者的近端肱骨近端硬化包块（左）。这证明是继发于创伤的反应性钙化。注意另一个患者（右）的近似包块，这个活检证实的骨肉瘤。这表明在一些情况下扫描区分肿瘤和反应性变化是相当困难的。当反应过程更可能基于历史和成像特征时，有时仍需要跟踪。
二十四、甲下外生骨疣 Subungual exostoses
甲下外生骨疣是从远端指骨的背表面产生的骨突起，最常见的是趾骨。这些损伤不是骨软骨瘤，而是由反应性软骨化生组成。
下图是射线照相的外观和位置是典型的。
二十五、Nora's 病 Nora's lesion
（Nora's病又称奇异性骨旁骨软骨瘤性增生(Bizarre parosteal osteochondromatous proliferation,BPOP),是一种罕见的良性骨膜外骨软骨瘤样增生性病变。1983年Nora等[1]首先描述了35例发生于足部的奇异性骨旁骨软骨瘤性增生,因此命名为Nora's病或Nora's病损。）
这种良性反应过程最常见于手或脚趾骨皮质附近（75％）。
不涉及皮质骨和骨髓腔。
钙化物质的快速生长并不罕见。
下图为两个Nora's 病