胆道疾病-案例分析:胆囊结石

案例分析-胆囊结石

现病史
(1)病史摘要
徐XX,女,66岁,发现胆囊结石3年,右上腹隐痛10天,无黄疸,无发热、无恶心、呕吐、腹泻,无肝炎病史。
(2)主诉
发现胆囊结石3年,右上腹隐痛10天。
体格检查
结果 T36.8℃,P72次/分,R16次/分,Bp126/70mmHg。
自主体位,神志清楚,全身皮肤及巩膜无黄染,全身浅表淋巴结无肿大。两肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音。心率72次/分,律齐,未闻及病理性杂音,腹部平软,右上腹压痛,肝脾脏未触及,未触及腹部包块,肠鸣音正常。
辅助检查
(1)实验室检查
血常规 WBC 7.7×109/L,N 77.4%,RBC 3.7×109/L,Hb 118g/L,肝功能、肾功能均正常。
(2)多普勒超声检查
胆囊大小约6.7cm×4.8cm,壁厚约0.2cm,囊内见直径1.8cm强回声团,声影(+),移动(+)。
(3)CT检查
胆囊大小正常,壁不厚,囊内见高密度结石影,直径约1.8cm。
超声提示胆囊内高回声团,声影(+),移动(+)
CT提示胆囊内高密度影
思考题
(1)分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。
(2)简述本例病人的诊断及诊断依据,鉴别诊断要点。
(3)简述本例病人的治疗原则。
解题思路
1.分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查
(1)病史分析:该病例病史比较典型,病人有胆囊结石病史,表现为右上腹隐痛10天,无黄疸及发热,无明显消化道症状。进一步检查主要是针对胆囊及胆管疾病,要考虑到胆囊结石,胆总管结石等。右上腹隐痛需考虑胆囊、胆道或胃十二指肠疾病等。
本病例特点为:①右上腹隐痛;②胆囊结石病史。
(2)体格检查分析:体格检查方面此病例无过多的阳性体征,仅发现右上腹压痛,提示胆囊疾病可能大。
(3)辅助检查分析:本例病人实验室检查正常,特别是肝功能中转氨酶及胆红素指标无异常,可以初步除外合并胆总管结石。通过B超、CT等检查,进一步证实为胆囊结石。
2.简述本例病人的诊断及诊断依据,鉴别诊断要点
(1)诊断:胆囊结石。
(2)诊断依据:①右上腹隐痛。②体格检查发现右上腹压痛。③实验室检查:血常规及肝功能正常。④多普勒超声:胆囊结石,胆总管无扩张。⑤CT:胆囊结石。
(3)鉴别诊断:①右肾结石:腰痛,血尿等。泌尿系超声检查可以鉴别。②继发胆总管结石:可表现为腹痛,发热,甚至黄疸。B超可以发现胆总管扩张,行超声内镜、CT、MRCP等可以鉴别。
3.简述本例病人的治疗原则
对于有症状和(或)并发症的胆囊结石,首选腹腔镜胆囊切除(laparoscopic cholecystectomy)治疗,与开腹胆囊切除相比较同样有效,且具有恢复快、损伤小、疼痛轻、瘢痕不易发现等优点。

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内科学

内科学在临床医学中占有极其重要的位置,它是临床医学各科的基础学科,所阐述的内容在临床医学的理论和实践中有其普遍意义,是学习和掌握其他临床学科的重要基础。它涉及面广,包括呼吸、循环、消化、泌尿、造血系统、内分泌及代谢、风湿等常见疾病以及理化因素所致的疾病。与外科学一起并称为临床医学的两大支柱学科,为临床各科从医者必须精读的专业。
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