《伤寒温疫条辨》——承气解毒汤

清·杨栗山《伤寒瘟疫条辨》卷五。

【组成】白僵蚕酒炒，三钱全蝉蜕十个黄连一钱黄芩一钱黄柏-钱栀子一钱枳实麸炒，二钱五分厚朴姜汁炒，五钱大黄酒洗，五钱芒硝另入，三钱甚至痞满燥实坚结非常，大黄至两余，芒硝加至五、七钱，始动者又当知之。

【用法】水煎服。

【作用与功效】辟秽解毒，通腑泄热。

【主治、适应症】温病三焦大热，痞满燥实，谵语狂乱不识人，热结旁流，循衣摸床，舌卷囊缩，及瓜瓤、疙瘩瘟，上为痈脓，下血如豚肝，厥逆，脉沉伏者。

【方解】本方是在大承气汤与升降散的基础上加减而成。温病三焦大热，则以大黄、芒硝、枳实、厚朴之大承气汤来峻下热结，通腑泄热。温毒上下流窜，则体内气机紊乱，故以升降散之僵蚕、蝉蜕两轻清之品，僵蚕以清化而升阳，蝉蜕以清虚而散火，俾气机复则邪气除；二者又可疏风散结，从而可以散火热郁结。黄连清中上焦之热毒，黄柏祛下焦火热，栀子轻清，沟通上下三焦，清热凉血，助君药除热之功。

【方论】杨氏日，此乃温病要药也。然非厥逆脉伏，大热大实，及热结旁流，舌卷囊缩，循衣摸床等症，见之真而守之定，不可轻投。虚极加人参二钱五分，如无参则加熟地黄一两，归身七钱，山药五钱，煎汤入前药煎服，亦屡有奇验。《内经》曰：热淫于内，治以咸寒，佐之以苦，此方是也。加人参取阳生阴长，所谓无阳则阴无以生。加熟地等取血旺气亦不陷，所谓无阴则阳无以化，其理一也。(《伤寒瘟疫条辨》)。

【临床应用与医案】

1：急性盆腔炎

余某，女，35岁，医务人员。病起发热(39.5℃)，无寒，次日右下腹痛甚拒按，可触及条索状物；带下量多，黄白相兼，秽臭异常，口干引饮，面赤气粗，舌苔黄腻，脉洪数。血象：白细胞15×10°/L，中性0.89，淋巴0.11。经妇产科会诊，确诊急性盆腔炎。证属湿热蕴结，化火内炽，热壅血瘀，急当清热攻下，以解毒承气汤(白僵蚕(酒炒)9克，全蝉蜕20个，黄连、黄芩、栀子各9克，枳壳(麸炒)7.5克，芒硝(另人)9克)去白僵蚕、蝉蜕、玄明粉，加大血藤、败酱草、金银花、紫花地丁、益母草。药服1剂，便下增多，体温恢复正常，下腹疼痛有减，但腹块仍存。前方续服3剂，腹块消匿，疼痛若失，带下如常，告临床治愈。

按语本方出自杨栗山的《伤寒瘟疫条辨》。此方实为大承气汤合黄连解毒汤、升降散组成的复方合剂。主治“温病三焦大热，痞满燥实，谵语狂乱不识人…”，方取黄连解毒汤之清热解毒消毒于内；取大承气汤攻下通腑排毒于外，更以升降散之熄风镇惊，组方严谨。虽为三焦大热而设，但引伸于实热内结，腹块作痛的妇科炎症性疾患亦颇切病情。笔者应用临床如急性盆腔炎、产褥感染、败血症等每能收效。其证候特点多为高热稽留，日晡热增，面赤气粗，口干引饮；腹块骤作，高突有征，腹痛绞剧，按之痛甚；大便秘结，数日不解，或痞满燥实，或热结旁流，带下频多，其色黄赤相间，污浊不洁，臭气异常，阴门涩痛如刺。上述诸症不必悉具，凡证属实热者均可投之。

[范中明.攻下法在妇科的应用.浙江中医学院学报，1994，1：15-16.]。

2：失眠

张文选在临床上常用杨氏解毒承气汤治疗杂病火毒证，如心烦、失眠、头痛、眩晕、小便赤涩、大便秘结、出血、痤疮、疖肿、皮炎等属于火毒内壅者。此介绍验案一则如下。

王某某，男，43岁。2005年9月20日初诊。长期失眠，最近常彻夜不眠，心烦急躁，口苦、口黏、口臭，全身憋闷不舒，疲劳不堪。舌红赤，舌尖起刺，苔黄厚，脉弦滑有力、略数。辨为郁火内蕴的杨氏解毒承气汤证，处方：僵蚕10g，蝉蜕10g，黄连6g，黄芩10g，黄柏10g，生栀子10g，枳实10g，厚朴15g，酒大黄8g，片姜黄10g。6剂。

2005年9月27日二诊：服此药1剂，当日大便2次，泻出秽臭浊物甚多，遂全身舒畅，当晚深睡5~6个小时。服完7剂药，心烦、口臭等症大为减轻。舌红，苔黄不厚，脉弦滑略数。继续用上方合四逆散法，七剂后诸证告愈！——摘自张文选《温病方证与杂病辨治》

【临证提要】

杨栗山治疗温病的调气泄热的思想在整本书贯穿始终，而此方将这一思想灵活地运用在了治疗热厥证中。三焦里热壅盛，阳气于里，杨氏在承气汤方的基础上加入了升降散方义，旨在后散热大法，治热调理气机的原则。值得注意的是僵蚕、蝉蜕的药量，应在承气解毒之下。