郭继鸿教授：室速积分法
宽QRS波心动过速的鉴别诊断：室速积分法
郭继鸿
宽 QRS 波心动过速是指 QRS 波时限≥120ms， 心率 >100bpm 的心动过速，约 80%为室性心动过速 （室速），尤其伴有器质性心脏病的室速居多。而 15% ~20%为室上速伴快频率依赖性室内差传，另有 1% ~6%为少见的预激性心动过速，包括逆向型房室折 返性心动过速或房性快速性心律失常（房速、房扑、 房颤）、房室结折返性心动过速等伴旁路前传的室上 速。此外，室上速或窦速伴有室内传导障碍、服用抗 心律失常药物或高钾血症等，也能引起 QRS 波增宽， 以及心室起搏节律（尤其起搏脉冲不明显时）都能形 成宽 QRS 波心动过速（图 1）。
宽 QRS 波心动过速鉴别诊断存在的问题
众所周知，任何疾病的诊治过程，都遵循着正确 的治疗来自正确的诊断，尤其对快速性心律失常更 是如此。因为机制不同的宽 QRS 波心动过速引起的 血流动力学改变可以截然不同，而且室速、机制不同 的室上速、其他情况引起的宽 QRS 波心动过速的药 物与非药物治疗的理念均显著不同，这使宽 QRS 波 心动过速的鉴别诊断十分重要，成为长期以来临床 和心电学探讨与关注的热点。
宽 QRS 波心动过速的鉴别诊断标准与鉴别流 程，近 50 年来不断被提出，宽 QRS 波心动过速的最 早鉴别标准于 1965 年由 Sandler 和 Marriott 提出，其 后又有多位学者提出不同的鉴别诊断标准和流程。 有人统计，几乎每隔 10 年就有一种新方法被提出 （表 1）。
虽然目前鉴别诊断标准与流程较多，但经过头 对头的队列研究后可发现，这些标准与流程均存在 一定的问题。
一. 敏感性、特异性、准确性低
表 1 列举了各种鉴别诊断标准与流程，包括影 响较大的 Brugada 流程，平均诊断准确性均较低 （69%~78%）（表 2）。这意味着临床医生应用这些标 准与流程进行宽 QRS 波心动过速鉴别诊断时，每 4 个患者中则有一个诊断是错的，这种诊断准确率较 低的情况，使临床医生很难广泛应用这些方法，同 时，这些标准与流程的敏感性和特异性也不很高。
二. 特殊人群未能充分涵盖
在宽 QRS 波心动过速的鉴别诊断中，某些特殊 人群的心电图有其特殊意义，甚至某些特殊人群的室 上速（例如预激性心动过速）与室速的鉴别尚属盲区 或称死角，而以往不少研究中根本未能包括或包括比 例很小的这些特殊人群（表 3）。这些特殊人群还包括 患者窦律时就有束支阻滞，或伴有的旁路前传引起的 宽 QRS 波心动过速。这种患者发生心动过速时，因旁 路的前传使其附着部位的心室肌先激动，因而与室速 的鉴别极为困难。此外特发性室速也有其特殊性，因 患者不伴器质性心脏病，故室速时心室除极速度较快 而 QRS 波相对较窄。其他特殊人群还包括正在口服 抗心律失常药物的患者，药物可使室内传导延缓，甚 至阻滞，使心动过速的 QRS 波增宽而难以鉴别。在既 往宽 QRS 波心动过速的研究中，上述特殊人群的比 例较低或根本未能包括，使宽 QRS 波心动过速的既 往鉴别诊断流程未能充分考虑，使流程诊断的敏感性 和特异性受到影响。从表 3 可看出，只有 Jastrzebski 及 Vereckei 的研究充分涵盖或纳入了这些特殊人群。
三. 流程评价时存在的问题
以往对宽 QRS 波心动过速的各种鉴别诊断标准 或流程进行验证或评估时，不少情况下，会采用两种 极为特殊的人群进行验证。
（1）大面积心肌梗死而伴有典型室速的患者。
（2）心脏健康而在心脏电生理检查时诱发的室上速伴室内差传者。这两种患者的室速和室上速的 心电图特征十分典型，容易被诊断为室速或室上速， 鉴别相对容易，故对鉴别诊断和诊断流程的敏感性 和特异性有过高评价的情况。有些作者还将部分预 激性心动过速误诊为室速的结果计为诊断正确，更 使这些流程的诊断准确率人为性升高。
鉴于上述情况，Jastrzebski 等学者提出了新的“宽 QRS 波心动过速的鉴别诊断流程：室速积分法”。
室速积分法遴选标准的原则
在遴选室速积分法采用的标准时，作者希望能 在以往应用的大量标准中筛查出最佳标准，筛选标 准的原则如下。
一. 诊断室速特异性强的指标
房室分离这一标准的入选则属这种情况。众所 周知，在宽 QRS 波心动过速的鉴别诊断中，房室分离 阳性诊断室速的敏感性虽然仅 30%~40%，但该标准 诊断室速的特异性接近 100%。因此该标准本次被遴 选入围。
二. 诊断室速准确率高的指标
在 Vereckei 宽 QRS 波心动过速机制的 4 步诊断 流程中，应用的 4 项标准的准确率都很高，使该流程诊 断室速的平均准确率提升到 83.5%（图 2）。而再进一步 比较 4 步流程后可发现，其诊断室速准确率最高者为第 一步，诊断室速的准确性高达 98.6%，最终该标准入选。
三. 遴选已十分熟知的标准，易用易记
在室速积分法中，入选了四个胸前导联诊断室速 的心电图标准。其中三个为室速时胸前 V1 或 V2 导联 心电图的特征性改变（图 3）。这些鉴别标准的基本点 则是室速时 QRS 波的起始向量不同，而室上速伴差 传却相反。这些标准已被心电图和临床医生熟知。
当宽 QRS 波心动过速心电图呈类左束支阻滞时 有两个标准，一个是 V1 导联 QRS 波的初始 r 波时限 >40ms，另一个是 V1 导联 QRS 波为负向波时有明显 的切迹（图 3 中红箭头指示）。当宽 QRS 波心动过速 心电图呈类右束支阻滞时有一个标准，即 V1 导联的 QRS 波初始为 R 波（图 3 中蓝箭头指示）
四. 遴选的标准各自独立
与某些宽 QRS 波心动过速的鉴别诊断流程不 同，室速积分法入选的这些标准各自独立地进行 室速的积分，相互之间不影响，也无前后顺序及逻 辑关系。因此，当用某一标准检测患者心电图时， 如果患者的心电图图形不够典型，使结果判定发 生困难时，则可跳过该标准继续进行下一标准的分析与判断，这种做法使积分法更易操作而不影 响总积分。而某些鉴别诊断流程的标准有明显的 前后顺序及循序渐进的关系，当某一标准的图形 不够典型时，判断存在的困难将影响随后标准的 判读。
根据上述遴选原则，室速积分法共入选 7 个心 电图标准。
室速积分法的 7 个标准
经反复推敲，室速积分法共入选 7 个心电图鉴 别诊断标准（表 4）。
一. V1 导联 QRS 波有明显 R 波
宽 QRS波心动过速呈类右束支阻滞图形时，当 V1 导联 QRS波的起始为明显 R 波时可积 1 分，其包括单 相 R 波（图 4 的 A1~A6） 或伴 R>S 的 RS 波（图 4 的 A7~A9 。单相 R 波可伴或不伴切迹，但切迹不能发生在 R 波升支，尤其在 R 波升支较低部位不能出现切迹（可 形成 rsR 型的室上速 QRS 波形）。该标准由 Miller 最 早提出，随后得到 Wellens 的认可与证实（图 4）。
二. V1 或 V2 导联 QRS 波的 r 波时限>40ms
宽 QRS 波心动过速呈类左束支阻滞图形时，当V1 或 V2 导 联 QRS 波 呈 rS 形 ， 且 起 始 r 波 时 限 >40ms 时可积 1 分（图 5）。
三. V1 导联 QRS 波的 S 波有切迹
宽 QRS 波心动过速呈类左束支阻滞图形时，当 V1 导联 S 波的前肢有切迹 （图 6 C1~C3 ），或其顶部 （图 6 C4~C7 ）或 S 波的起始部有切迹时（图 6 C8~C9 ） 可积 1 分（后者更易被遗漏）。
四. V1~V6 导联 QRS 波无 RS 图形
V1~V6 导联 QRS 波无 RS 图形时，其 QRS 波可 能存在多种图形（图 7），但没有 RS、rS 或 Rs 形态的 QRS 波。该标准由 Brugada最早提出，并被 Marriott 和 Coumel 等认同。当 V1~V6 导联 QRS 波主波存在正向 或负向同向性时，肯定也属这种情况而积 1 分。应当 指出，这一标准的特异性强，判断较快，误诊的可能 性小。
五. aVR 导联 QRS 波初始为 R 波
QRS 波 初 始 为 R 波而提示室速的 观点由 Marriott 最早提出，V1 导联该心电图表现已成为本室 速积分法的第一条标准。其后 Vereckei 提出的 aVR 导联初始为 R 波也应诊断室速的意见成为室速积分 法的又一标准（图 8）。
六. II 导联 R 波达峰时间≥50ms
R 波达峰时间（RWPT）是指从 QRS 波起始到第 一个波方向改变时的间期。因此，QRS 波的主波可以 是 R 波，也可以是 S 波，其达峰时间 <50ms 时提示为室上速，≥50ms 时提示为室速（图 9）。
临床中，心电图Ⅱ导联的 QRS 波此时常表现为 单相 R 波、或 rS 波、R/r 波伴有缓慢上升支或 S 波的 缓慢下降支，而室上速时 RWPT 值 <50ms（图 10）。
七. 房室分离
宽 QRS 波心动过速时一旦发现较快的心室除极 QRS 波并不是心房除极波下传引起时，则认为心电 图存在着房室分离。
心电图可经多种心电现象诊断完全性或不全性房室分离。此时，需要仔细观察图中有否窦性或逆传 P 波，且 P 波频率 < 心室率。此外，心室融合波和室 上性夺获的心电图表现与房室分离的诊断意义相 同，故被称为等位心电图表现。 因房室分离阳性这一指标诊断室速的特异性强，故在室速积分法中，该标准阳性时积 2 分 （图 11）。有人提出当存在房室分离时可积 3 分 ，但 Jastrzebski 等并不赞同：因房室分离诊断室速的特异 性并非 100%。在一个心电数据库中，大约 1000 例宽 QRS 波心动过速中就有 2 例室上速伴有房室分离。 一例是房室结折返性心动过速，另一例为房室交界 区自律性心动过速伴有房室分离。此外心房扑动时 也能存在房室分离的心电现象。
图 12 显示宽 QRS 波心动过速时，当存在室上性 夺获和室性融合波等心电图表现时，这些可视为心 电图房室分离的等位心电现象，也具有诊断室速的 作用，并增加了房室分离诊断室速的敏感性。
需要注意，当宽 QRS 波心动过速心室率较快或 QRS 波较宽时，可使分离的 P 波更难辨认。而连续心 电监测中，一旦发现有室性融合波或室上性夺获时， 即可确定室速的诊断（图 13）。
室速积分法的应用与评价
一. 积分方法
在上述 7 项积分标准中，除房室分离阳性积 2 分外，其他 6 项标准阳性时各积 1 分，因此经室速积 分法评定后，每位宽 QRS 波心动过速患者可能获 0~8 分的积分。
二. 全组患者的积分结果
应用上述室速积分法，对 587 例患者的 786 份 宽QRS 波心动过速的心电图进行了评价，其包含各 种特殊人群的比例见表 3。
1. 确定室速区
全组 786 份宽 QRS 波心动过速中，274 例为室 上速伴宽 QRS 波，512 例为室速，其室速积分结果见 表 5。
从表 5 可以看出：凡室速积分＞3 分时都能做出 室速的肯定诊断，此时，诊断室速的特异性高达 100%，而积分≥3 分时，诊断特异性达 99.6%，仅 1 例室上速被误诊为室速。
2. 室速诊断区
经室速积分法积≥2 分时，可诊断为室速，此时 室速诊断的特异性为 89%，准确性是 81.4%。30 例的 室上速误诊为室速。
3. 室速诊断的灰色区
经室速积分法积 1 分时，此时，室速（54.5%）和 室上速（45.5%）占有的百分率相似，故称其为室速诊 断的灰色区（Gray Zone）,落入此区的室速或室上速患 者，一定仅仅存在室速积分法中的一个心电图特征。
4. 室上速诊断区
经室速积分法评价后积 0 分者应诊断为室上 速。表 5 积 0 分者共 206 例，包括 174 例（84.5%）的 室上速及 32 例（15.5%）的室速。应当看到，全组仅 32 例次室速的心电图不具备室速积分法的任何室速 的心电图特征而积 0 分，这些室速心电图（6%）将被 误诊为室上速。
5. 经图例对室速积分法的整体认识
分析图 14 中的 宽 QRS 波心动过速后，可迅速 判得 3 分积分：
（1）V1 导联 r 波时限 >40ms。
（2）aVR 导联初始为明显 R 波。
（3）II 导联 R 波达峰时间≥50ms。
因此，本例宽 QRS 波心动过速心电图积 3 分，则 可确定诊断为室速。而图 14 经过 Brugada 和 Pava 鉴 别流程也能被诊断为室速。但是这几种方法可能发 生错误诊断可高达 20%~30%，而应用室速积分法积 3 分诊断室速时仅存在 0.3%的错误 （积 3 分及以上 者正确诊断室速的比例为 99.7%）。
6. 室速积分法的几个亮点
（1）室速积分法标准易记易用：室速积分法的 7 个标准都是众所周知的 7 个室速鉴别诊断标准，因 而容易记忆容易应用。
（2）确定室速的准确诊断率高：本室速积分法诊 断确定室速时，其诊断室速的准确比例在积 3 分时 为 99.2%，＞3 分时高达 99.7%，其明显高于以往的 各种鉴别诊断方法。
（3）可做出不同级别的室速诊断。
（4）首次证实，宽 QRS 波心动过速的心电图鉴 别诊断存在灰色区，遇此情况时还需进一步做心内 电生理等方法的鉴别。
7. 结论
鉴于上述情况，最终认为：室速积分法在宽 QRS 波心动过速的鉴别诊断中明显优于以往的任何一种 方法，临床医生应当积极使用与推广。
本文来源：谷苟心电平台