老爷爷反复呕吐抽搐1年 每次发作时按脑梗死或感冒治疗实则为…
81岁老爷爷，因反复呕吐、抽搐1年入神经内科。临床医生抽丝剥茧，终于找到病因。
【基本信息及主诉】
患者，男，81岁。因反复呕吐、抽搐1年于2012年4月28日入神经内科。
【病史摘要】
患者于1年前无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴有抽搐，表现为下颌抖动，严重时伴四肢伸直、全身发紫，伴舌咬伤。轻时1~2分钟可缓解，严重时5~6分钟方能缓解。每次发作时按“脑梗死”或“感冒”治疗，同时发现血钠低，治疗后可缓解。2011年3月、4月共发作2次，5月、8月、9月、10月、11月、12月各发作1次，自2012年1月基本每隔20天发作1次，故从首次发作至今共发作12次左右。入院前2天患者再次出现呕吐，为胃内容物，无咖啡样物。于入院前1天下午3点左右出现下颌抖动，2分钟左右缓解。病程中无头晕、头痛，无偏身感觉及活动障碍，无发热。
既往史：高血压病史7年余，血压最高180/90mmHg，长期口服吲达帕胺片（1.5mg，2次/d）、硝苯地平缓释片（20mg，2次/d），不规律监测血压。睡觉时有打鼾病史，否认糖尿病、肝炎、肺结核病史。否认重大外伤手术史。否认吸烟饮酒，否认食物及药物过敏史。
【思维提示】
患者为老年男性，反复发作恶心、呕吐及抽搐，每次伴有低钠血症。本次入院为明确癫痫发作原因。老年人常见的癫痫病因通常为脑血管意外、颅内肿瘤、代谢性疾病及变性疾病，结合该患者病史分析：首先患者既往无癫痫病史，应注意除外是否存在颅内疾病如脑血管意外及颅内肿瘤。患者反复发作，无进行性头痛，发作间歇无明显肢体感觉及运动障碍，从临床上不支持脑血管意外及颅内肿瘤。
【体格检查】
查体：血压170/100mmHg，脉搏110次/min，皮肤干，弹性差。嗜睡，查体不合作，言语笨拙，双侧瞳孔等大同圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，眼球活动尚可，无眼震。双侧鼻唇沟浅，左上肢肌力4级，右上肢肌力3级，双下肢肌力3级，四肢肌张力稍高，双侧肢体腱反射对称引出，双侧Babinski征阳性。感觉及共济失调查体不合作。双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，有睡眠呼吸暂停（1分钟呼吸内有30秒暂停），心率110次/min，节律规整。四肢末端皮温低，皮肤干燥，颜色稍紫。
【思维提示】
本次查体为癫痫发作后查体所见，不能除外癫痫发作后遗留的神经损伤症状，注意观察患者意识状态缓解后肢体肌力情况及病理反射。进行脑电图、头部影像学检查明确病因；同时应注意是否存在代谢紊乱、电解质紊乱引起的意识障碍及抽搐。
【辅助检查】
血气分析：pH 7.44，PO2 58mmHg，PCO2 40mmHg。
生化：Na+ 109mmol/L，Cl- 80.1mmol/L；K+ 3.4mmol/L，Ca2+ 2.1mmol/L，P 0.68mmol/L。肝功能、肾功能、尿常规均正常。空腹血糖8.29mmol/L；糖化血红蛋白6.70%；血常规：白细胞（WBC）11.15×109/L，中性粒细胞百分比（NE%）0.83，淋巴细胞百分比（LY%）0.15。
甲状腺功能检查：促甲状腺激素（TSH）3.2μU/ml，游离T3（FT3）2.30pmol/L，游离T4（FT4）11.80pmol/L。垂体功能检查正常。男性肿瘤标志物未见异常。24小时尿游离皮质醇1211.60nmol，促肾上腺皮质激素（ACTH）正常。
24小时尿离子：K+ 34.2mmol/24h，Na+ 150.9mmol/24h，Cl- 60.8mmol/24h，P 12.3mmol/24h（检测24小时尿离子时，血离子：血Na+ 130mmol/L，Cl- 90mmol/L；K+ 3.4mmol/L，P 0.68mmol/L）。
头部CT平扫未见异常。
肺部多排CT平扫：①双肺炎症；②纵隔淋巴结略大；③双侧胸膜增厚；④主动脉硬化；⑤考虑右侧第3、4肋骨联合，请结合临床。
磁共振垂体平扫影像诊断：不除外微腺瘤，建议增强扫描。双侧上颌窦、筛窦炎，桥脑腔隙性脑梗死。
肾上腺多排CT平扫：左侧肾上腺内侧支改变。甲状腺超声：甲状腺内多发结节，建议隔期复查。
腹部彩超影像诊断：右肾囊肿，前列腺增生。
【思维提示】
患者反复出现恶心、呕吐，继而出现抽搐1年，伴有低钠血症，每次治疗后1个月余复发。间歇期患者生活自理。结合病史及各项检测结果考虑利尿药物所致的钠排出过多可能性最大，故建议其停用吲达帕胺。停用该药物，补钠后患者血钠基本可维持在正常水平。从临床与实验室检查基本排除腺垂体功能障碍或肾上腺激素水平不足所致低钠血症。垂体MRI不除外垂体微腺瘤，24小时尿游离皮质醇偏高，应该注意库欣病（Cushing disease）。但是患者临床表现及各种检测结果不符合。皮质醇水平略高考虑不除外应激所致，可以定期复查。
【主要临床诊断】
电解质紊乱-低钠血症（药物所致）。
【治疗】
停用吲达帕胺、对症治疗。
【治疗与预防后随访结果】
停用吲达帕胺后复查血离子：Na+ 138.0mmol/L，Cl- 103.5mmol/L，P 0.66mmol/L；此后无癫痫发作。
【思维提示】
目前，多方面因素导致老年人用药不规范，因此面对老年患者时，用药史应予重视。该患者以癫痫发作入神经内科，而后因无明显颅内改变且有明显离子异常而提请内分泌代谢科会诊，会诊过程中亦有甲状腺形态异常及垂体瘤等发现，但均排除为本病致病因素。因此，全面综合分析病情是解决临床问题关键所在。
【利尿药物引起电解质紊乱的知识点回顾】
因利尿药作用可使细胞外液量减少，血液浓缩，长期用药则可发生电解质紊乱，如低血钠、低血钾、低氯性碱中毒等。在此将各类利尿剂的主要作用机制进行阐述，以便在临床工作中更有效的应用此类药物。利尿剂按其作用强度可以分为：强效利尿药、中效利尿药和低效利尿药，各种药物的作用机制如下（图1）。
图1 利尿药作用位点
1.强效利尿药
主要作用于髓袢升支髓质部，通过阻断髓袢升支髓质部对Cl-的重吸收而起作用。由于Cl-的重吸收被阻断，Na+的重吸收随之受到抑制，肾小管腔内溶质浓度增高。肾脏的稀释机制受到干扰，尿中Cl-和Na+的排泄量增加。由于从髓袢升支重吸收到髓质间液的NaCl减少，肾髓间质的渗透浓度降低，肾脏的浓缩功能遭到破坏，以致集合管水分不能充分吸收，大量水盐排出体外。此外，该类药物对髓袢皮质部位也有影响。
代表药物：呋塞米。呋塞米是一种作用迅速、强力且作用持续时间较短的利尿药，在肾小球滤过率明显降低、肾功能不全以及其他利尿药无效的情况下，该药仍有利尿作用。本药除阻断髓袢升支髓质部对Cl-的重吸收作用外，还可以抑制远曲小管对Na+和水的重吸收，大剂量药物尚能够抑制近曲小管碳酸酐酶的活性，使尿中HCO3-排除增多。由于NaCl的重吸收减少，细胞外液容量则减少，导致体内醛固酮分泌增加，另外由于远曲小管液中的Na+浓度增加，促进了Na+-K+的交换，使尿中K+排出增加；因此，长期使用本药可引起低钾血症。用药后患者的尿量及尿Na+、K+、Cl-明显增加，而尿Cl-更多于Na+，所以容易引起低氯性碱中毒，但不影响其利尿效果。
2.中效利尿药
主要是噻嗪类药物，该类利尿药的药理作用相似，只是产生利尿效应的剂量有所不同。其优点是急性毒性较低，治疗范围较大；缺点是能降低肾小球滤过率，所以对肾功能不全者应慎用。动物实验表明，噻嗪类药物直接作用于肾脏，主要是作用于髓袢升支粗段的皮质部和远曲小管的近段，通过抑制肾小管对Na+的重吸收而起作用。由于Na+的重吸收减少，Cl-的重吸收亦减少，肾小管腔内渗压度增高，大量的NaCl带着水分排出体外。另外由于流经远端肾小管的Na+增高，促进了Na+-K+的交换，故K+的排泄率也增加。关于噻嗪类药物抑制肾小管对Na+重吸收的作用机制尚不清楚，有研究认为与Na+-K+-ATP酶有关，药物通过抑制酶的活性而减少肾小管对Na+、Cl-主动重吸收所需要的能量，从而使Na+、Cl-重吸收减弱，水的重吸收也随之减少。也有人认为酯化脂肪酸是供给肾小管重吸收Na+所需要的能量，噻嗪类药物能够降低肾组织对酯化脂肪酸的利用而影响肾小管对Na+的重吸收。噻嗪类药物与其他利尿药不同的是，此类药物能减少尿钙的排出。
3.低效利尿药
作用机制可分为三种形式。
（1）氨苯蝶啶和盐酸胍吡嗪：
主要是通过抑制远端肾小管对Na+的重吸收和K+的分泌而起作用，故有保钾排钠的利尿功能。
（2）乙酰唑胺：
主要是抑制近端肾小管碳酸酐酶的活性，使H+分泌减少，Na+-H+交换不完全，Na+排出增加，随钠的排泄的排泄量也增多，该药作用很弱。
（3）螺内酯：
化学结构与醛固酮相似，在远端肾小管和集合管部位可与醛固酮受体发生竞争性拮抗而产生与醛固酮相反的作用，起到排钠保钾的利尿效果。
注：吲达帕胺
本病例中涉及的利尿药物为吲达帕胺，是一种磺胺类的衍生物，属于中效利尿药，因具有利尿和钙拮抗作用，是一种强效、长效的降压药。药理作用部位与噻嗪类利尿药相似，但在化学结构上无噻嗪环。口服吸收后主要分布于肝脏、肾脏和血浆中，主要作用于髓袢升支粗段的皮质部和远曲小管的近段，通过抑制肾皮质稀释部位对钠的重吸收而起到利尿作用。尿钠和氯的排泄明显增加，尿钾和镁的增加相对较少。吲达帕胺可通过改变细胞膜对钙离子的通透性而降低血管平滑肌纤维的收缩。另外，吲达帕胺还可通过刺激前列腺素PGE2和前列环素PGI2的合成而起到利尿、扩张血管以及抑制血小板聚集作用。由于吲达帕胺在利尿作用很轻微的剂量时即可产生显著的降压作用，故主要用于抗高血压治疗。其毒性较低，多数临床的不良反应呈剂量依赖性，通过确定最小的有效治疗剂量可减少不良反应的发生，最常见的不良反应即为水、电解质的平衡紊乱，应在临床工作中提高警惕。老年人应用该类药，更易引起电解质紊乱，故应该谨慎使用。
（环球医学编辑：常路）