▲李佃贵 国医大师，河北省中医院主任医师、教授。
肝癌是指发生于肝脏的癌症，是临床常见恶性肿瘤。由于起病隐匿，恶性程度高、病情进展快，早期没有症状或症状不明显，进展迅速，确诊时大多数患者已经达到局部晚期或发生远处转移，治疗困难，预后很差。中医认为肝癌相当于中医的“胁痛”、“黄疸”、“癥瘕”、“积聚”、“鼓胀”、“肝积”、“痞气”、“脾积”等范畴。李佃贵教授对于诊治恶性肿瘤有丰富的经验，其浊毒理论对恶性肿瘤的中医辨证论治有确切的指导意义，尤其在肝癌的治疗方面疗效显著，现将其治疗肝癌的经验简述如下：肝癌的发生、发展及变化与致病邪气的性质、人体正气的强弱有密切的关系。明·李中梓《医宗必读·积聚》：“积之成也，正气不足，而后邪气跟之。”可见正气亏虚是肝癌发生发展的内在因素和发病基础。“邪之所凑、其气必虚”，只有在肝脾功能失调，正气虚弱时，致病邪气才可乘虚而入。肝癌为有形结块聚于胁下，其病理必然与气滞、血瘀、湿热有关。肝藏血而以疏泄为用，肝气调达，气机通畅，五脏乃和，六腑则安。若外感六淫或七情内伤，致肝气郁结，疏泄无权，则脏腑经络失调，气机不畅，积气留结，浊毒萌生，日久正气渐衰，恶变形成气行则血行，气滞则血瘀，血瘀日久，结于胁下，发为瘀毒，生成本病；瘀血进一步阻滞气机，致水湿不化，湿浊中阻，郁而不解，蕴积成热，热壅血瘀而成毒，形成“浊”“毒”内壅之势，浊毒内伏肝络，蕴成癌肿。故李老认为肝癌的形成虽然正气亏虚为基础，但是浊毒入侵为其必要条件，浊毒既是一种对人体脏腑经络及气血阴阳造成严重损害的致病因素，同时又是一种气、血、水运行失常等产生的病理产物。因此在肝癌发病中，浊毒既是一种病理产物，又是其重要的致病因素。中医认为肝属木，脾属土，在五行学说中肝木克脾土。脾胃为后天之本，气血生化之源，可运化水谷精微，而肝之疏泄有助于脾胃的运化功能。《黄帝内经》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”可见肝脾两脏在生理病理上有密切的联系，故肝木失于调达，土壅木郁，致肝脾俱伤。肾为先天之本，而肝肾乙癸同源，正如《难经》所云：“肝病传脾，脾当传肾。”情志失调，肝郁气滞，伤及脾胃，又或长期饮食不节，嗜酒过度，劳倦内伤等损伤脾胃，日久可致脾气亏虚；情志郁怒伤肝，致肝气郁滞，日久化火伤阴或外感湿热毒疫之邪损伤肝胆，浊毒之邪质浊性热,瘀滞日久耗气伤阴，均可致肝肾阴亏。肝脾肾脏虚损，功能失调，浊毒凝聚，日久形成肝积。
李老认为浊毒是由湿、瘀、毒、滞等多种因素混杂胶结而成。肝癌多因气滞、瘀血、湿热胶结于体内，日久浊毒内生，浊毒贯穿于肝癌发生、发展的全过程。依病情发展和转归分为浊毒中阻期、浊毒入络期、及浊毒伤阴期。初时，外邪入侵，藏匿于肝，加之饮食失当，脾失健运，情志不舒，肝失疏泄，内生湿热，酿生浊毒，熏蒸肝胆，表现为浊毒中阻之象；日久湿邪久恋，必凝滞气血，终成浊毒入络之证；末期，浊毒之邪留恋不化，久踞肝脾，肝失条达而郁结，脾失健运而益虚，肝脾久病及肾耗血伤阴，浊毒伤阴之象终现。化浊解毒体现在肝癌治疗的始终，根据肝癌初、中、末期加以疏肝理气、活血通络、滋养肝肾治疗法则，李老在治疗肝癌的临床中自拟化浊解毒方，茵陈15g，砂仁12g，黄芩 15g，黄连12g，半枝莲15g，苦参10g，鳖甲15g，姜黄15g，山甲珠9g，半边莲15g，白花蛇舌草15g，其中砂仁芳香祛湿化浊、茵陈、白花蛇舌草、半枝莲、半边莲药物清热利湿解毒，寒温并用不使浊毒相搏，共奏化浊解毒之功为君药，黄芩、黄连、苦参清热燥湿，泻火解毒，协助君药以祛湿浊，解毒邪为臣，姜黄活血行气，升清降浊，鳖甲、山甲珠攻坚散瘀、消癥止痛共为佐使，诸药合用上以升清，下以降浊，外以引邪达表，内以化浊解毒。共奏化浊解毒，软坚散结之功，此方重点攻邪以化浊解毒，以期达到邪祛正安的目的。肝癌浊毒中阻型，浊毒内停久滞，可致腑气不通，邪滞壅盛，加用柴胡、青皮、香附、紫苏梗以疏肝行气。浊毒入络型肝癌，选用失笑散（蒲黄、五灵脂）为基础方，轻者可配丹参、虎杖，稍重用牡丹皮、地骨皮等凉血活血；瘀久配伍软肝化坚，入络搜剔之品，如三棱、全蝎等。但不可重用、久用，以免造成出血。湿热明显甚至腹水形成者，加茵陈、茯苓、泽泻、白术等药物以清热化湿利水。肝癌之虚症即浊毒伤阴型，临床上肝肾阴虚之候多见，故扶正多采用滋补肝肾法，滋养肾阴，柔润肝体,滋水以涵木，临床上选药宜二至丸滋肾阴，一贯煎加减养肝阴。总之因“浊毒内伏”是始动因子，所以化浊解毒为治因之法，扶正消癥为治本之法，同时辨证论治分别有所侧重应用疏肝法、行气法、活血法、滋补肝肾法，方能见效。
善用虫药、以虫通络 肝癌病因复杂，气滞、血瘀、湿热痰浊胶结难解，日久浊毒内生则积聚经络，闭塞不通，成为宿根。正如叶天士在《临证指南医案》中所说“久病入络”，故李老在治疗肝癌上善用虫药，虫类药善软坚散结，逐瘀消癥，具有化瘀、搜风、剔毒、通络之功，以清除肝癌宿根。临床中李老常用的虫类药有全蝎、蜈蚣、土元、水蛭、壁虎、干蟾皮等。张锡纯在《医学衷中参西录》中云全蝎“其性虽毒，专善解毒，消除一切疮疡”，与蜈蚣为伍药，其力相得益彰也，故临床上二者常常相须为用。药理学研究表明，全蝎、蜈蚣等均对消化道肿瘤有明显的抑制作用，对内脏痛具有明显的镇痛作用。肝癌伴见脘腹刺痛者选用土鳖虫，其破血，止痛作用明显；肝癌伴见水肿者选用水蛭、干蟾皮，其可破血消癥，利水消肿；肝癌伴反胃膈气者选壁虎，壁虎攻毒散结，具有解毒宽膈之效。因虫类药作用峻猛，有毒性，日久可能伤及正气，故李老在应用虫类药时着重强调祛邪当衰其大半而止，掌握审时与药量，严格辨证，结合药性谨慎选用。重视后天，健脾和胃 脾胃为后天之本，气血生化之源，若脾胃虚弱，外邪侵袭则可致脾失健运，胃失和降，气血生化无源，正气亏虚，不能抵御外邪，而致癌肿内生；且肝癌的治疗过程中，很多患者手术治疗、西药化疗、中药解毒抗癌，而这些最易损伤脾胃，因此，在肝癌的治疗过程中，要顾护脾胃，提高机体免疫，从而延缓疾病发展。脾胃同居中焦，脾主升清，宜升则健；胃主通降，通降则和，中焦为气机升降之枢纽，升降失职则现“滞”，纳化失常则不运，因此治疗时重点强调一个“动”，在用药上，李佃贵认为药性轻灵、平和、运动，才能达到调整脾运胃降、调整气机的作用，因此健脾和胃贵在和，用药多用轻清之品。理气用理气而不伤阴之香橼、佛手等；化湿浊用藿香、砂仁、陈皮等辛温而不燥烈之品；消食积用莱菔子、内金等亦食亦药之品；滋阴用补而不腻的百合、石斛等；调补脾胃用平淡之太子参、山药、扁豆。临症加减，全面兼顾 肝癌病因复杂，病症繁多，李老总结其总体病机以正气亏虚为本，浊毒内蕴为标，故治疗应以化浊解毒、扶正消癥为总的治疗原则，从整体着眼，分清轻重主次，标本同治，根据局部症候临症选药，胃脘堵闷者，加枳实、厚朴、香橼；恶心干呕者加陈皮、半夏、竹茹、紫苏梗；嗳气频繁者，加旋覆花、代赭石；腹部胀满者，加大腹皮、枳壳、广木香；纳呆者，加焦山楂、焦神曲、炒谷麦芽、炒鸡内金、炒莱菔子；夜寐欠安者，加莲子心、夜交藤、生龙齿、百合、远志；大便秘结者，加元明粉、芦荟、大黄、瓜蒌、火麻仁；口干口苦者，加茵陈、黄芩、黄连、生地黄、麦冬、天花粉；右胁疼痛牵及后背部者，加柴胡、香附、葛根；伴呕血、黑便者，加白及、三七粉、仙鹤草、地榆炭；有黄疸者，加茵陈、大黄。有转氨酶升高者，常选用龙胆草、五味子、垂盆草等。患者，王某，男性，64岁。2019年9月4日初诊。
主诉：间断右胁疼痛3月余，加重3天。
刻诊：右胁疼痛，下午明显，伴胃脘胀满隐痛，低热，体温在37.5℃～38℃，口苦，无恶心呕吐，纳少，寐尚安，大便一日一行，质干，小便黄，量可。舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。既往史：患有慢性乙型肝炎病史10年，3月前出现右胁疼痛。2019年6月于河北省胸科医院查肝脏MRI：肝左叶见团状异常信号影，考虑肝癌伴肝内转移，心周椭圆形异常信号影，考虑肿大淋巴结，右肾囊肿，肝门区及腹腔内见类圆形异常信号影，考虑肿大淋巴结，肝硬化，副脾。西医诊断：肝原位癌；肝炎肝硬化（乙型，失代偿期，合并）；腹腔积液。
方药：化浊解毒方加减。方药：茵陈15g，黄芩12g，黄连15g，鳖甲20g，全蝎6g，香附15g，苏梗15g，青皮15g，柴胡15g，姜黄15g，厚朴15g，枳实15g，清半夏9g，五味子15g，炒莱菔子15g，龟板20g，鸡内金20g，大腹皮15g，车前子15g，青蒿30g。7剂，每日1剂，水煎服分早、晚两次温服。2019年9月11日二诊：服药7剂后右胁疼痛较前减轻，纳好转，无发热，仍口苦，舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。此为浊毒渐逐，治拟化浊解毒，软肝散结，兼以扶正。上方去青蒿，加夏枯草15g，生白术30g。14剂，每日1剂，水煎服分早、晚两次温服。2019年9月25日三诊：服药14剂后诸症消除。此为浊毒被逐，治拟软肝化坚，佐以扶正，上方去姜黄、夏枯草，茵陈调为20g，加茯苓15g、白花蛇舌草15g、鬼箭羽15g。以上方随症加减治疗3个月，患者右胁疼痛未作，余症均除。按：肝原位癌合并肝硬化究其基本病机，主要为虚、浊、毒、瘀，病位在肝脾，日久及肾；正虚为本，浊毒瘀内蕴为标，故治疗应从整体着眼，肝脾肾三脏同治，分清轻重主次，辨证结合疏肝理气，化浊解毒，活血化瘀，健脾祛湿，补肾益气等治疗大法，标本同治，遵循因人、因时、因地制宜的原则，突出治疗重点，注重患者体质，针对其气血阴阳与湿、热、浊、毒、瘀等邪的盛衰，既要祛邪，更宜扶正，使其恢复至“正气存内”的状态。治疗以化浊解毒为总要，茵陈、黄连、黄芩清热利湿化浊，枳实、厚朴、柴胡、青皮、苏梗疏肝理气和胃；鳖甲、龟板软坚散结，白花蛇舌草、全蝎清热解毒、散结消积，茯苓、白术健脾除湿。补虚未忘调肝，补中兼运，寓补于运，调肝则忌用破气、过于疏泄之品，肝体阴用阳，非柔不克，柔肝为主，疏肝、滋肝、软肝兼而用之。此外，合并腹腔积液患者，见水不应单独利水，应配合补气调中，使气足血行而水化，亦与“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之旨同。同时重视疏利三焦，三焦的决渎作用，排泄水液，与肺、脾、肾的生理功能密切相关，故常配伍健脾利湿之品。
【内容整理自：《中国中医药报》2021年6月9日第五版，作者：河北省中医院 张金丽、刘小发、王绍坡、娄莹莹】
