需要注意！这个“病”极易误诊为骨软骨瘤

在临床上遇到腓骨干骺端内侧背关节生长的骨性突起的病例，然而患者既没有疼痛或肿块也没有关节活动障碍，你还会诊断为骨软骨瘤吗？二者之间的鉴别要点，你都掌握了吗？今天早读就为大家系统详牵曳征的形成机理与影像诊断，值得大家学习参考！

一、牵曳征的定义

• “牵曳征”是骨骼发育过程中的变异征象。

• 在骨骼发育过程中，因肌腱过度牵拉，刺激局部成骨细胞生长活跃，而形成的骨性突起。

• 1985 年福建科技出版社翻译的美国基茨博士著的《正常X线变异图谱》一书以“肱骨髁上突、股骨远端内侧牵曳病灶”与“腓骨近端干骺端比目鱼肌附着点造成牵曳病灶”作为正常变异介绍给放射学界，但例数极少。

• 比目鱼肌为一宽扁的肌，位于腓肠肌深面，起自腓骨头和腓骨上部、胫骨的内侧缘和比目鱼肌线，在胫、腓骨起点之间形成斜行的弓形腱结构，叫做比目鱼肌腱弓，跨越小腿后面神经血管的背侧。该肌除不参加屈小腿外，其作用同腓肠肌。腓肠肌与比目鱼肌的起端共有三个头，因此两者又合称为小腿三头肌。他们属于小腿后群肌肉的浅层．腓肠肌以内侧头和外侧头起自股骨下端后方，比目鱼肌起于胫腓骨上端的后面，两肌向下以强大的跟腱止于跟骨，主要起提起足跟使足跖屈的作用。

二、牵曳征的形成

• 好发部位：牵曳征均发生在肌肉附着点，手术切除有害无益。

• 好发人群：男性多于女性。由于男性的肌肉较女性发达有力，在做剧烈动作时，对所附着的骨骼牵拉力量也相对大，这可能是男性多发于女性的原因。

• 形成因素：人在骨骼发育过程中，因肌肉牵拉局部、成骨细胞生长活跃而引起的骨性突起。

• 形成机理：人体骨骼发育过程中，骨的代谢需要有一定力的作用才能正常进行，但在一定范围内增加这种作用可促使骨质增生。复习解剖，比目鱼肌自腓骨中上端内外侧，沿腓肠肌深面向远端走行并与后者肌腱融合组成跟腱。其功能为同腓肠肌等肌一起使足跖屈，即做提足跟运动，但其力量较其他肌肉强大。人体在跑步、登山、骑自行车等剧烈运动及长途旅行、重体力劳动等情况下都需做强烈提足跟动作。要完成这些剧烈动作，需要比目鱼肌等足跖屈肌群的剧烈收缩，致使所附着的腓骨受到强烈牵拉，而使局部成骨细胞生长活跃，形成增生的骨性突起，即“腓骨牵曳征”。其他部位的牵曳征形成原理类同。

三、X线表现

牵曳征之骨性突起形状各异，典型的X线表现有：

• 鸟嘴状，见于腓骨近端、股骨远端及尺骨鹰嘴突；

• 丘、帽状 ，见于胫骨近端内侧发生；

• 钝刺状，常见于胫骨近端内侧。

• 几种形状虽有差异，但突起部骨皮质致密，骨小梁结构正常、清晰，牵曳征的基底部及尖部均为肌腱附着点，它的尖部背向肌肉牵拉的一侧。

• 骨骼发育过程中，牵曳征的形状、大小可发生改变。

四、牵曳征的鉴别诊断

牵曳征与骨软骨瘤的鉴别要点

• 部位、范围：部位相近，但范围不同。牵曳征为肌腱附着点处发生，范围小。而骨软骨瘤为干骺端处好发，范围相对前者大。

• 发生时间：两者不同。骨软骨瘤为成年前，成年后不再生长。牵曳征多与外力作用有关。

• 临床表现：牵曳征无症状，多因外伤后摄片发现，局部骨性突起较小。外生性骨软骨瘤局部肿痛、触及肿块，关节活动障碍，有时可剧烈疼痛，局部骨性突起较大。

• X线表现：特征近似，但牵曳征始终与肌肉走行同步。其尖端多尖锐、光滑，其表面缺乏骨软骨瘤的环形低密度帽状影。

• 病理改变：牵曳征的骨性突起为正常组织，起始于肌肉的附着点，沿肌肉方向走行，骨皮质及骨髓腔均和长骨体相延续，无软骨帽盖及纤维组织包膜。而骨软骨瘤可分为有蒂和无蒂两种。有蒂者显示有一窄茎、顶部较宽。无蒂者显示为基底宽而扁。病理上由三种不同组织构成肿瘤体，即由骨质构成的基底和瘤体、透明软骨构成的盖帽、纤维组织构成的包膜。凡有内生软骨骨化的骨骼均可形成骨软骨瘤。

• 治疗上：牵曳征属于正常骨组织，一般不会出现症状及影响功能，亦无需手术治疗，而骨软骨瘤有合并恶变或压迫倾向，结合临床有手术治疗的必要。

影像鉴别

• 骨软骨瘤的特点是：瘤骨的骨皮质、骨松质与载瘤骨的骨皮质、骨松质直接相延续。这也是骨软骨瘤与牵曳性改变的鉴别点。

• 牵曳征。

（箭头所示比目鱼肌肉牵拉改变）

（胫骨近端外侧、桡骨近端内侧丘、帽状改变）

（牵曳病灶）

• 骨软骨瘤。

本文为好医术综合整理！