少即是多:不含儿茶酚胺感染性休克的治疗策略
去甲肾上腺素是一种儿茶酚胺，是治疗感染性休克的一线药物，已被证明优于多巴胺，相当于肾上腺素和加压素。经常需要高剂量的儿茶酚胺来逆转休克。虽然循环系统休克的存在仍然是死亡率增加的独立预测因素，但使用儿茶酚胺药物能逆转休克并与不良事件-快速心律失常、发热、代谢和过度血管收缩导致组织缺血有关。这些不良反应引起了人们对辅助治疗和儿茶酚胺最小化策略的兴趣。
最佳液体复苏
第一步是优化液体复苏。虽然指南建议在开始血管加压素支持前进行最佳填充，但液体复苏的确切终点仍不清楚。在非洲资源有限的环境中，液体丸显著增加了灌注受损的危重儿童48小时死亡率。脓毒症患者体液平衡正与死亡率增加有关。
血压目标
2016年脓毒症生存指南建议需要血管升压药的脓毒症休克患者的平均动脉压（MAP）目标为65 mmHg。一项比较MAP靶点65-75 mmHg和80-85 mmHg的随机试验表明，高靶点组死亡率和心律失常发生率没有改善。在慢性高血压，高靶组需要较少的肾脏替代治疗（RRT）。一项针对感染性ICU人群的研究表明，低血压暴露（定义为MAP<65 mmHg）会增加死亡率和肾损伤的几率。保持MAP>65 mmHg是谨慎的，并且符合指南。感染性休克后期合适的MAP靶点，以及如何个体化目前尚不清楚。
非儿茶酚胺类血管收缩剂加压素及其类似物
血管加压素通过血管平滑肌上的V1a受体作为一种有效的血管收缩剂。使用加压素作为感染性休克的辅助治疗与去甲肾上腺素需求的减少有关，但与改善预后无关。其他加压素类似物，如特利加压素和自加压素，作为辅助治疗，导致儿茶酚胺缺乏，但结果没有改善。
亚甲蓝
使用亚甲蓝逆转血管麻痹状态下的休克已证明短期内可改善全身血液动力学，但与死亡率无关。
皮质类固醇和血管紧张素
三种辅助疗法已被证明能提高脓毒症患者休克的缓解率氢化可的松、氢化可的松/氟氢可的松联合疗法和血管紧张素。在健康方面，血管紧张素、氢化可的松和醛固酮的作用通过互补和交叉的生物学机制联系在一起。氢化可的松与氟氢可的松的联合应用已被证明能逆转循环性休克，减少升压治疗的需要，并改善以病人为中心的结果。在感染性休克中使用氢化可的松的剂量下，血浆皮质醇浓度约为3500 mmol/L，预计足以激活盐皮质激素受体。氟屈可的松是否具有独立的儿茶酚胺，其保护作用尚不清楚。一项将氢化可的松加氟氢可的松与氢化可的松单独治疗感染性休克进行比较的析因设计研究表明，两组之间无血管升压药天数没有任何差异。
血管紧张素Ⅱ（ATⅡ）是肾素-血管紧张素-醛固酮系统的一部分，是血管紧张素Ⅰ通过血管紧张素转换酶酶切的产物，并通过血管紧张素1型受体发挥作用。它的主要作用是外周血管收缩和容积扩张，通过钠和水潴留（通过醛固酮和对肾小管的直接作用）介导。
最近，人类合成的稳定AT-II在血管扩张性和感染性休克的危重病人中被研究。在Khanna及其同事进行的III期试验（ATHOS-3）中，去甲肾上腺素等效物的背景血管升压药使用量平均减少了0.03 ug/kg/h，而在试验的48小时干预期内给予AT II。此外，70%以上的接受AT-II治疗的患者增加了他们的血压至少比基线高75mmHg或10mmHg。这项试验并没有显示死亡率的下降。
ATHOS-3试验数据的事后分析并未证实AT-II对肾血管收缩和缺氧的担忧。在研究药物开始时需要RRT的急性肾损伤患者中，与安慰剂组相比，血管紧张素II组的28天生存率和MAP反应更高，RRT释放率更高。
不含儿茶酚胺的各种疗法
感染性休克的体外血液净化技术已被证明能改善血流动力学状态，从而降低儿茶酚胺的需要量，但缺乏显示结果改善的可靠临床试验数据。总之，尽管对各种非儿茶酚胺能血管升压药的随机对照试验的系统回顾和荟萃分析的数据汇总分析表明，非儿茶酚胺能药物治疗可提高血管扩张性休克的存活率（34%对39%，风险比=0.88，95%CI=0.79–0.98，p=0.02），没有任何单独的药物被证明与生存率的提高有关。有越来越多的证据建议根据临床试验尽早开始升压治疗。
虽然儿茶酚胺治疗与不良反应有关，但没有高质量的证据建议使用非儿茶酚胺能升压药而不是儿茶酚胺。在美国进行的一项大规模的流行病学研究中，在去甲肾上腺素缺乏的时期，对感染性休克最常用的替代性血管升压药是苯肾上腺素。在去甲肾上腺素缺乏期间因感染性休克住院与较高的住院死亡率有关。
血管反应性和休克逆转的领域受到一些不确定因素的阻碍。我们概述了未来十年该领域的十大研究问题（表1）。未来的研究重点是了解血管反应的生物学，类固醇和血管紧张素途径的热点，破译复苏的最佳和个体化靶点，儿茶酚胺反应的遗传和种族变异，儿茶酚胺与非儿茶酚胺升压药对死亡率的疗效的头对头比较，在升压需求不断上升的情况下启动额外升压治疗的最佳去甲肾上腺素剂量，确定升压脱离期间的停药顺序，以及氟屈可的松的作用对指导感染性休克的处理。
---Intensive Care Med (2019) 45:1810–1812 https://doi.org/10.1007/s00134-019-05770-3重症沙龙