呕吐诊治精粹
呕吐，胃失和降，气逆于上，胃中之物从口吐出的一种病证。一般来说有声有物谓之呕；有物无声谓之吐；有声无物谓之哕（干呕）；只吐涎沫谓之吐涎；呕与吐常同时发生，很难截然分开，故常呕吐并称。呕吐属一种病理现象，当误服毒品，胃中留有痰饮、稠脓、宿食等，可发生保护性呕吐，以祛除胃中病邪，此时可不必按呕吐病证治之。
《内经》对呕吐发生的病因论述甚详，如《素问·脉解篇》：“所谓食则呕者，物盛满而上溢，故呕也。”《金匮要略》：“酒疸，心中热，欲吐者，吐之愈”；“夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈”；“诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之”；“胃反呕吐者，大半夏汤主之。”唐·孙思邈《千金要方·呕吐哕第五》云：“凡呕吐者多食生姜，此是呕家圣药。”明·张景岳《景岳全书·呕吐》：“呕吐一证，最常详辨虚实。实者有邪，去其邪则愈；虚者无邪，则全由胃气之虚也，补其虚则呕吐可止。”此将呕吐分虚实两类，分而治之，至今对临床仍具指导意义。
西医的神经性呕吐，急、慢性胃炎，幽门痉挛或梗阻，贲门痉挛，胃黏膜脱垂，肠梗阻，肝炎，胰腺炎，胆囊炎，颅脑疾病，尿毒症以及急性传染病等，如以呕吐为主要临床表现者，可参考本节进行辨证论治。
【病因病机】
1．外邪侵袭 感受风、寒、暑、湿之邪，以及秽浊之气，侵犯胃腑，致胃失和降，水谷随气上逆，发生呕吐。
2．饮食不节 暴饮暴食，或过食生冷油腻、不洁等食物，皆可伤胃滞脾，而致食停不化，胃气不能下行，上逆而为呕吐。
3．情志失调 恼怒伤肝，使肝失条达，横逆犯胃，胃气上逆；或忧思伤脾，脾失健运，食停难化，胃失和降，均可发生呕吐。
4．脾胃虚弱 因劳倦太过，耗伤中气，或久病中阳不振，脾虚失所运化，以致寒湿中阻而引起呕吐；或聚而成饮成痰，积于胃中，痰饮上逆发生呕吐；亦有因胃阴不足，失其润降，引起呕吐。
呕吐总病机可归纳为：胃失和降，胃气上逆。
呕吐实证，由外邪、饮食、痰饮、郁气等邪气犯胃而致。
呕吐虚证，由气虚、阳虚、阴虚等正气不足所致。
呕吐的病位在胃，但与肝脾有关。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断
（1）起病：或急或缓，常因外邪侵袭、气味、饮食、情志等因素而诱发或因服用化学药物、误食毒物而致。
（2）主症：呕吐，多为宿食、痰饮、水液，或干呕无物，一日数次，持续或反复发作。
（3）伴随症：脘腹不适，恶心纳呆，泛酸嘈杂、大便或溏或结等。
（4）先兆症：恶心欲吐之感觉。
2．鉴别诊断
（1）呕吐与反胃：此二病病位均在胃，主症均为呕吐，病机都有胃失和降，气逆于上。但二病不同点在于呕吐的病机是邪气干扰，胃虚失和；反胃的病机是脾胃虚寒，胃中无火，难于腐熟，食入不化。二病的临床表现亦有不同，实证呕吐为食入即吐，不食也吐，并无规律；虚证为时吐时止，或干呕恶心，但多吐出当日之食；反胃临床表现以朝食暮吐，暮时朝吐，吐后转舒为特点，以此作为鉴别点。
（2）呕吐与噎膈：鉴别见表4-10。
表4-10 呕吐与噎膈的鉴别
【辨证论治】
辨证要点
（1）辨实呕与虚呕：见表11。
表4-11 虚呕与实呕的鉴别
（2）辨呕吐物：此可反映寒热虚实。病变脏腑，呕吐酸腐难闻者，多属食积内停。呕吐苦水黄水，多由胆热犯胃。呕吐酸水绿水者，多为肝气犯胃。呕吐痰浊涎沫者，多由痰饮中阻。泛吐清水者，多由虫积或胃中虚寒。呕吐黏沫量少者，多为胃阴不足。
（3）辨可吐与止吐：属病理反应者，在祛除病因的同时，予降逆止呕。属机体保护性反应者，如胃有痈脓、痰饮、食滞、毒物等有害之物时，可让其吐出，则邪去病除。
（4）辨可下与禁下：病在胃不宜攻肠，否则会引邪内陷；呕吐能使胃中积食、败脓从上而出。呕吐属虚，下之更有虚虚之弊。属外感表邪者，当解表，其呕自止；若下，易引邪深入；若属胃肠实热，又兼大便秘结者，可使用下法。
治疗原则 以和胃降逆为治疗总则。实者祛邪，如解表、消食、化痰、理气，辅和胃降逆。虚者扶正，如益气、温阳、养阴，辅以和胃降逆。
（一）外邪犯胃
1．临床表现 起病较急，突发呕吐；发热恶寒，头身疼痛，胸脘满闷，不思饮食；舌苔白，脉濡缓。
2．治疗原则 解表疏邪，和胃降逆。
3．代表处方 藿香正气散：云苓20克，藿香、紫苏、白芷、桔梗、白术、厚朴、半夏曲、大腹皮、橘皮、生甘草各10克，大枣6枚，生姜3片。
4．加减应用
（1）风寒偏重，寒热无汗，可加荆芥、防风各10克，以疏风散寒。
（2）暑湿犯胃，身热汗出，可用新加香藿饮，以解暑化湿。
（3）感受秽浊之气，突发吐甚者，可吞服玉枢丹0．6～1．5克，以辟秽止呕。
（4）若风热犯胃，头痛身热，可用银翘散去桔梗之升提，加竹茹、陈皮各10克，以清热和胃。
（5）若暑热犯胃，壮热口渴，可用黄连解毒汤。
（6）兼食滞者，脘闷腹胀，嗳腐酸臭，加神曲、鸡内金、莱菔子各10克，以消积导滞。
（二）饮食停滞
1．临床表现 呕吐酸腐，得食愈甚，吐后反快；脘腹胀满，嗳气厌食，大便或溏或结、气味臭秽；苔厚腻，脉滑实。
2．治疗原则 消食化滞，和胃降逆。
3．代表处方 保和丸。
4．加减应用
（1）积滞化热，腹胀便秘，可用小承气汤，以通腑泻热。
（2）食后即吐，口臭干渴者，属胃中积热上冲，可用竹茹汤，以清胃降逆。
（3）若误食不洁、酸腐败物，症见腹中疼痛，欲吐不得，可因势利导，用烧盐方或瓜蒂散探吐祛邪。
（4）根据辨证可选用枳实导滞丸、枳术丸。
（三）痰饮内停
1．临床表现 呕吐多为清水痰涎，或呕而肠鸣有声；胸脘痞闷，不思饮食，头眩心悸；苔白腻，脉滑。
2．治疗原则 温化痰饮，和胃降逆。
3．代表处方 小半夏汤合苓桂术甘汤。小半夏汤：生姜3片，法半夏10克。苓桂术甘汤：茯苓20克，桂枝、白术、生甘草各10克。
4．加减应用
（1）气滞腹痛者，可加厚朴、枳壳、大腹皮各10克，以行气除满。
（2）脾气受困，脘闷不食，可加白豆蔻、苍术、莱菔子各10克，砂仁6克（后下），开胃醒脾。
（3）若痰浊蒙蔽清阳，头晕目眩，可用半夏白术天麻汤。
（4）痰郁化热，烦闷口苦，可用黄连温胆汤，以清热化痰。
（5）若吐清水痰涎多者，可加用牵牛子、白芥子各2克，研末装胶囊，每日分3次口服，可增强化痰蠲饮。
（6）根据辨证还可选用二陈汤、甘遂半夏汤。
（四）肝气犯胃
1．临床表现 呕吐吞酸，每因情志不遂而呕吐吞酸更甚；嗳气频作，胸胁胀满，烦闷不舒；舌边红、苔薄腻，脉弦。
2．治疗原则 疏肝理气，和胃止呕。
3．代表处方 四逆散合半夏厚朴汤。四逆散：柴胡、生甘草、枳壳、白芍各10克。半夏厚朴汤：茯苓20克，法半夏、厚朴、苏叶各10克，生姜3片。
4．加减应用
（1）气郁化火，心烦口苦咽干，可合左金丸清热止呕。
（2）兼腑气不通，大便秘结，可用大柴胡汤清热通腑。
（3）若气滞血瘀，胁肋刺痛，可用膈下逐瘀汤活血化瘀。
（4）嗳气吞酸显著者，加乌贼骨10克，代赭石20克，降逆止酸。
（5）若心烦失眠，加知母10克，夜交藤30克。
（6）根据辨证可选用越鞠丸、柴胡疏肝散。
（五）脾胃虚弱
1．临床表现 饮食稍有不慎即易呕吐，时作时止；胃纳不佳，食入难化，脘腹痞闷，口淡不渴，面白少华，倦怠乏力，大便溏薄；舌质淡、苔薄白，脉濡弱。
2．治疗原则 益气健脾，和胃降逆。
3．代表处方 香砂六君子汤。
4．加减应用
（1）呕吐清水不止，可加吴茱萸3克，干姜10克，以温中降逆。
（2）呕吐日久，肝肾俱虚，冲气上逆者，可用来复丹镇逆止呕。
（3）脾阳不振，畏寒肢冷，用附子理中丸温中健脾。
（4）胃虚气逆，心下痞硬，干噫食臭，可用旋覆代赭汤降逆止呕。
（5）中气大亏，少气乏力，可用补中益气汤补中益气。
（6）肾阳不足，腰膝酸软，肢冷汗出，可用附子理中汤加肉桂、吴萸等温补脾肾。
（7）根据辨证可选用参苓白术散、七味白术散。
（六）胃阴不足
1．临床表现 呕吐反复发作，但呕量不多或仅吐涎沫，时作干呕；口燥咽干，胃中嘈杂，似饥而不欲食；舌红少津，脉细数。
2．治疗原则 滋养胃阴，降逆止呕。
3．代表处方 麦门冬汤：粳米20克，法半夏、生甘草、人参、麦门冬各10克，大枣5枚。
4．加减应用
（1）伤过甚，口干舌燥者，则半夏轻用，加玉竹20克，五味子、白芍各10克，以酸甘养阴。
（2）虚甚，五心烦热者，可加花粉20克，石斛、知母、银柴胡各10克，以养阴清热。
（3）呕吐较甚者，加代赭石20克，陈皮、竹茹各10克，以加强降逆止呕。
（4）阴虚便秘者，加火麻仁30克，郁李仁10克，白蜜适量，以润肠通便。
（5）根据辨证可选用益胃汤、竹叶石膏汤。
【其他治法】
1．单方验方
（1）藿香12克，炒苏子9克，水煎，顿服，适用于外感夹食之呕吐。
（2）藿香12克，法夏9克，水煎服，适用于外感湿邪之呕吐。
（3）黄连、苏叶各5克，竹茹12克，水煎服，适用于胃热之呕吐。
（4）伏龙肝30～60克，水煎15分钟澄清后，去渣取汤，加生姜汁1匙，顿服，适用于脾胃虚弱之呕吐。
2．中成药疗法 外邪犯胃证可选四正丸、六合定正丸、保济丸；饮食停积证可选用枳实导滞丸、沉香化滞丸等；痰饮内阻者可选用二陈丸、半夏天麻丸等；肝气犯胃证可选用逍遥丸、调胃舒肝丸等；脾胃虚寒证可选用附子理中丸、香砂六君丸等；胃阴不足者可选二冬膏、阴虚胃痛冲剂。
3．外敷法 用鸡蛋清调绿豆粉敷足心，可治热呕。
4．针灸疗法
（1）选中脘、内关、足三里、公孙、合谷，针用泻法，可治热呕。
（2）选中脘、内关、足三里、上脘、胃俞，用艾灸，可治寒呕。
（3）选中脘、内关、足三里、膻中、丰隆，针用平补平泻法，可治痰饮呕吐。
（4）选中脘、内关、足三里、下脘、璇玑，针用泻法，可治食滞呕吐。
（5）选中脘、内关、足三里、阳陵泉、太冲，针用泻法，可治气滞呕吐。
（6）选中脘、内关、足三里、脾俞、章门，针用补法，可治脾虚呕吐。
5．饮食疗法
（1）鲜乌梅肉120克，蜂蜜120克，熬膏，每次20毫升，日服3次，适用于胃阴不足之呕吐。
（2）饭锅巴，如巴掌大一块，焙焦研为细末，用生姜汤送下，适用于饮食停滞之呕吐。
（3）生姜汁涂舌，或用生姜片口含，适用于痰饮之呕吐。
（4）鲜白扁豆100克，粳米100克，共煮稀粥，日服2次，适用于脾胃虚弱者。
【预防调摄】
1．起居有常，生活有节，避免风寒湿秽浊之气。
2．保持心情舒畅，避免精神刺激。
3．调节饮食，忌暴饮暴食、进食腥秽及生冷、辛辣、香燥之品。
4．呕吐剧烈者应卧床休息，密切观察病情变化。（钟洪）