跟骨骨折切开复位内固定,“手术步骤 要点”详解!
1.开放性骨折
2.移位的关节内后关节面骨折
3.骨折合并脱位
4.跟骨结构、形状、形态受到明显改变并导致患者出现穿鞋困难的骨折
要点:
1.跟骨骨折伤后3~10天,由于软组织条件较差,不应手术。伤后 10~17天水肿稍减轻,是手术的最佳时机。而如果超过21天,骨折就开始愈合,手术时机也不理想;
2.足够的辅助和手术器械,例如克氏针,对于骨折复位的观察和维持是十分重要的。
注意事项:
1.软组织皮瓣一定要谨慎保护好,无论是切开还是闭合,以防止出现感染和伤口崩开;
2.开放性跟骨骨折有很高的感染发生率,只有确保软组织条件允许并且完整清创的前提下,才能行内固定治疗。
要点:
1.用克氏针钻入距骨外侧突、腓骨或跟骨远端、骰骨以帮助显露。弯曲这些克氏针以固定皮瓣。
2.清除距下关节后关节面前方的软组织,有利于跟骨前突的操作。
3.如果关节碎块从后关节面上取下,应当适当标记以方便稍后重新定位和固定。
注意事项:
1.尽可能保留所有骨性结构的软组织附着;
2.如果没有适当的拉开和分散局部应力,并且使用复位器械,很可能导致跟骨结节内陷从而使关节复位困难。
步骤1:
要点:
1.准确复位前必须清除所有的血块。将固定于骨块的克氏针作为操作杆使用,帮助复位;
2.软骨下区的骨折块,用拉力螺钉固定;
3.仔细复位关节,以提供稍后干骺端区复位的足够支撑;由于骨丢失明显,干骺端的骨折往往粉碎更为严重。
4.跟骨经常会有复位不足的情况出现(骨折侧BÖhler角恢复不良),所以术前应准备对侧的X线片或CT以作术中参照。
争议问题:
克氏针可以临时使用,也可以作持续固定。许多外科医生倾向于用其做暂时固定。在骨折复位完成并固定后,将克氏针撤出。而克氏针作持续固定时,既可以把持复位后的后关节面(通常都已经碎成小骨折块),也可以钻透跟骨结节的后方及跖面。这些克氏针不但可以帮助骨折复位,也可以提醒患者不要用他们刚做完手术的患足走路。
步骤2:
要点:
1.手术医生把手置于足底内侧,可以感觉得到足跟高度的恢复程度。克氏针可以帮助固定;
2.克氏针穿过翻折的皮瓣置于Gissane角下方同样有效;
3.模块化手器械包里的螺钉可用于软骨下关节面的固定,起拉力螺钉的作用。通常情况下,如果患足比较小,小骨折块固定方法并不适用。
注意事项:
如果医生没有用C形臂仔细检查患足的内翻/外翻复位情况,患足有可能复位后足心上翻且足内翻。这对术后功能恢复是极其有害的。
3.随着越来越多稳定固定和周边固定方式的出现,一些外科医生开始不再处理跟骨中间部位的骨缺损。
步骤4:
要点:
1.螺钉可以固定于载距突内侧的正常骨质,因为这部分骨质较厚且易于测量。这些螺钉在患足较大的时候通常长达45~50mm。单个螺钉的固定作用和接骨板上的螺钉并不完全一致,对外侧壁的加压较小;
2.建议使用较薄的接骨板、较小的螺钉以及较小的移植物,并且这些都避开L形切口的转角处,可以减小伤口裂开的概率;
3.延伸的L形切口闭合时需要附加处理,通过皮下缝合将前后皮瓣缝合到一起,可以减少皮肤张力。
注意事项:
1.如果伤口在有张力的情况下缝合,伤口基本上一定会裂开;
2.使用VAC敷料可能对伤口愈合有一定辅助作用。
步骤5:
本文整理自《创伤骨科手术技术》原著:Emil H. Schemitsch,主译:姜保国 / 北京大学医学出版社;仅代表个人观点,不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断,有针对性地应用。