【双相障碍】情绪不稳定，易冲动发怒，到底是双相还是人格障碍？
患者长期情绪不稳定，冲动、易怒，有明显的暴力倾向，甚至对社会有仇视心理，无论是情绪、行为还是观念上都与此前判若两人，这到底是双相障碍还是人格障碍？
这两个诊断在临床中比较容易混淆，也容易引起患者、家属的疑惑。有的家属只知双相障碍是重性精神病，便误以为人格障碍的诊断较轻，却不知临床上对于真正的人格障碍的治疗难度更高。
下文，我从传统精神医学和多学科诊疗模式（MDT）的角度分析两者的鉴别要点。
双相障碍与边缘型人格障碍
在传统的精神医学中，双相障碍与人格障碍的鉴别诊断主要集中于双相与边缘型人格障碍的鉴别。
边缘型人格障碍是精神科常见人格障碍，主要以情绪、人际关系、自我形象、行为的不稳定，并且伴随多种冲动行为为特征，是一种复杂且严重的精神障碍。
因此，部分患者、家属认为诊断为边缘型人格障碍比双相障碍更轻，更容易接受，这是认知误区。
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一般认为，精神科药物对人格障碍疗效不佳，主要用于改善情绪症状。在心理治疗方面，人格障碍患者缺乏自知力、自省力，一般不会主动就医，缺乏治疗动机。多数精神科医生对人格障碍患者的治疗积极性也不高，因为难度大，疗效差，风险高，医生也因此缺乏经验。
什么是边缘型人格障碍？《沈渔邨精神病学》中列出了详细的诊断标准：
一种表现为人际关系、自我意象和情绪等方面的不稳定，以明显的冲动性为标志的普通的行为模式，始于成年早期，出现在各种情境中，具有下述5种（或更多种）症状。
1. 疯狂地努力避免真实或想象中的被抛弃（注意：不包括标准5中的自杀或自残行为）。
2. 不稳定、紧张的人际关系模式，其特点是在过度理想化与过度贬低之间摇摆。
3. 认同障碍：患者存在明显而持久的、不稳定的自我意象或自我感。
4. 至少在两个存在潜在自我伤害的领域内存在冲动行为（例如花销、性、物质滥用、疯狂驾驶、暴食）（注意：不存在标准5中的自杀和自残行为）
5. 反复出现自杀行为、自杀姿态或自杀威胁，或自残行为
6. 因明显的心境反应而导致的情绪不稳定（如强烈的间隙性烦躁、易怒或者常持续数小时或不超过几天的偶尔出现的焦虑）
7. 长期的空虚感
8. 不恰当、强烈的愤怒或难于控制愤怒（如经常生气、愤怒、斗殴）
9. 短暂的、与应激相关的偏执观念或严重的解离症状
可看出，边缘型人格障碍的症状与双相障碍的存在多个相似处，尤其是疯狂购物、暴食、易怒、斗殴等行为，都极容易与传统精神科医生认为的所谓躁狂发作（泛双相化）混淆。
那到底如何区分？《沈渔邨精神病学》同时也给出了鉴别诊断的思路：
诊断双相情感障碍必须有明显的躁狂发作。与人格障碍的鉴别点：双相情感障碍是发作性病程特点，缓解期基本恢复正常；人格障碍是持续性病程特点，起病18岁之前，发作无规律性，其行为模式和情感特点影响广泛、渗透到生活的各个方面。人格测定有助于鉴别诊断。根据DSM-5建议，没有经过治疗的心境发作，不能先诊断人格障碍。
书中还提及：
边缘型人格障碍常与抑郁或双相障碍共病。因为边缘型人格障碍的典型特征与抑郁或双相障碍发作相似，所以临床工作者需要避免仅根据是否存在这些典型症状，而缺乏这些行为模式早期发作并持续存在史的确凿证据的情况下增加一个边缘型人格障碍的诊断。
非常明显，目前国内精神科诊疗中，主要从外在症状这单一的维度进行鉴别，在临床实践中有一定难度。
结合心理学维度更容易分辨
如果我们从多学科诊疗模式（MDT）的角度，尤其是结合心理学的维度，从患者的心理特点和心理过程去分析的话，双相障碍和人格障碍的鉴别可更加清晰。
根据《国际疾病分类》第10版（ICD-10）、美国《精神疾病诊断与统计手册》第5版（DSM-5）、《沈渔邨精神病学第六版》等临床巨著的描述，人格障碍以下共同特征：
（1）患者在认知内容、情绪体验、行为方式和人际关系等方面存在异常，显著偏离特定的文化背景和一般认知方式；
（2）人格障碍的特征往往从儿童期初露端倪，一般到青春期才被注意；
（3）难以相处，缺乏人际关系的处理能力，人际关系比较紊乱；
（4）将遇到的任何困难都归咎于别人的过错或命运，缺乏自我反省能力，多不能认识到自己的缺点；
（5）缺乏同理心，对别人的痛苦缺乏感受；当他们的行为后果伤及别人，危害社会时，自己却若无其事；
（6）人格障碍患者的行为明显损害社会功能，部分患者为此感到痛苦，多数患者若无其事。
我认为，人格障碍最突出的特点是归因模式出现偏差——过度外归因，极度缺乏反省能力和缺乏共情能力，对自己的行为和观念问题几乎毫无觉察。
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什么是归因？是指个体试图借助某个事件或导致行为结果的原因，为自己的成功或失败进行推断的过程。
当代美国有名的归因理论心理学家维纳认为，人们的归因分析可以概括为六个方面：努力、能力、任务难度、身心状态、运气以及其他因素。
他又将这6个因素分为3个维度：稳定性归因和不稳定性归因、内归因和外归因、可控制归因和不可控制归因。如，个人的能力水平属于稳定的内在的不可控因素；而努力程度，则属于不稳定的内在的可控制因素；运气，则属于不稳定的外在的不可控因素。
也就是说，发生在个体身上的每一件事都有多方面的主、客观原因，个体怎么解释事情结果的原因，会反过来激发其动机，影响其期望、行为和情感反应；如果对归因认识得越充分、越全面，就与有可能积极、理性地对待外界的刺激，作出更有效的应对。
而人格障碍患者的成长过程中，归因的方式出现了严重偏差，涉及多方面的因素：遗传与脑发育因素，成长时期的精神创伤，不合理教养和社会文化因素等。
其中，不合理的教养是重要因素。如孩子与别人发生冲突，有的父母为了维护孩子一味指责他人；有的父母则不懂及时安慰，反而责怪孩子不懂反击，惹麻烦，这样也可能导致孩子内心的负性情绪得不到疏导，转而将怒气和责任推到别人身上。而往往这样的父母也同样缺乏自我反省能力，倾向于外归因。
缺乏自我反省能力的个体容易与外界发生冲突，人际关系经常碰壁，不断积累叠加性心理创伤，这又可能反过来加深他们对外界的怨怼，在错误归因的路上越走越远，形成人格障碍。
（需说明的是，自我反省能力与自知力并不等同。自省能力主要指遇到挫折后反思自身责任和不足的意识和能力，而自知力是对个体对自身的病情是否有意识。有的精神心理障碍患者不认为自己得了病，这属于自知力不足，但并不代表其没有自省能力。）
而双相情感障碍的心理特征则非常不同。当处于抑郁相时，患者多半自卑、自我认同感低、有强烈的无价值感，消极低沉，严重者可产生自杀行为，对于遭遇的挫折多以内归因为主；
当处于躁狂相时——我指的是真正的、心境高涨的躁狂——其往往对事态过分乐观，对取得的成绩都结为自己的功劳，认为自己能力超强，甚至狂妄自大，容不得半点质疑，这也是偏向于内归因的模式。
也就是说，人格障碍对外界的刺激多以外归因为主，而双相障碍则以内归因为主。如果能深入了解了患者的心理过程，两者的鉴别就明朗多了。
青少年患者多伴有人格改变
通常，容易引起双相障碍和人格障碍诊断混淆的一般是成年患者，他们的病史一般较长，而且成年后人格趋于稳定，有的医生会考虑作出人格障碍的诊断。
可是，我在临床中遇到一些青少年患者被诊断为人格障碍，这非常不妥。
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我国《精神病学高级教程》中认为，18岁以下的个体不诊断人格障碍。DSM-5则认为，如果要在18岁之前给个体作出人格障碍的诊断，那么相关症状和特征必须至少存在1年。而对于反社会型人格障碍，不能在个体18岁之前做出诊断。
可见，虽然对于18岁以下是否可以诊断人格障碍这一问题尚有争论，但普遍认为必须谨慎。
青少年精神心理障碍患者仍处于人格形成阶段，心智未成熟，易受外界的影响，人格偏离症状相对较轻，也更容易纠正，而且更多是由于叠加性创伤和外归因的错误认知模式所致，我认为不宜诊断为人格障碍。
不过，在青少年精神心理障碍患者、尤其是被过度诊断为双相障碍的青少年中，人格特征有所偏离和异常的现象确实非常普遍。对于这种情况，我称之为人格改变。
目前，医学指南中普遍提及的“人格改变”多指患器质性疾病后继发的人格偏离和异常。我认为这并不全面。在广义上，无论是器质性疾病还是功能性疾病（精神心理障碍属于功能性疾病），只要引发了人格偏差，但尚未达到人格障碍的程度，都可纳入人格改变范畴。
在某种程度上，人格改变可视为人格障碍的前阶段。人格改变的症状相对轻微，患者往往还有一定的自省能力，是人格偏离正常的发展阶段；人格障碍的症状则比较牢固，人格偏差已经固化。
如果不及时给予专业的干预，人格改变很可能发展为人格障碍。
我在临床中接触的、因有“激越”症状被过度诊断为双相障碍的青少年中，伴有人格改变的比例高达80%到90%。最常见的为偏执型人格改变，反社会型人格改变，以及冲动型人格改变，边缘型人格改变的反而较少。
（我曾撰文分析这三种人格改变的特点和形成过程，点击可回看：孩子敏感易怒可能并不是双相，那到底是什么诊断？）
我并不建议给这样的青少年患者下双相诊断，在现有的精神医学诊疗标准下，我认为更合适的诊断应该是“抑郁障碍继发人格改变”。这也比较符合DSM提倡的“多轴诊断模式”，即除了临床主要诊断外（抑郁和双相障碍、物质使用障碍双相、睡眠障碍等），还有人格、生理疾病、心理环境状况和功能整体评估等多个方面的体现。
可惜，人格改变、或者说人格偏离的现象往往被国内绝大部分精神科医生忽视，诊断时多半只有轴Ⅰ诊断，缺乏多轴诊断的意识和经验。
不过，虽然人格改变在青少年患者中较常见，但我们的临床心理干预表明，其治疗和预后的情况比人格障碍乐观得多。
青少年患者的人格改变与其经历过的叠加性心理创伤密切相关。我们利用深度催眠下的创伤修复技术（TPTIH）这些心理创伤逐一修复后，很多患者的认知、情绪和行为大有缓解，其人格改变也被迅速纠正。
接着，我们再向患者分析其人格改变的形成原因、表现，并通过认知治疗予以进一步纠正错误观念时，他们大多能够理解并接受，对心理干预的配合度较高。临床中已有很多成功案例。
总而言之，做好双相障碍和人格障碍鉴别诊断是临床精神科医生的职责，必须做到严谨、认真、谨慎，多探寻患者的心理过程，减少误判；
患者、家属也可以对此多加了解，心中有数，免于未知带来的恐惧。尤其如果未成年的患者被医生诊断为人格障碍，家长可以适当提出疑问，或寻求更多医生的综合意见。
参考书籍：
1、沈渔邨精神病学第6版 2017年
2、美国《精神疾病诊断与统计手册》第5版
3、《精神病学高级教程》 2009
4、运用归因理论激发中学生的学习动机，李雅虔，2019 年