静脉溶栓是应用最广泛有效的急性脑梗死（AIS）治疗方法，但时间窗仅为4.5小时，因此接诊适应症患者医生应尽快启动溶栓。但短时间做出的决定必然容易出错，因此偶有假卒中（Stroke mimic）被错误溶栓。今天分享一个伴AIS症状的疾病病例，该病是溶栓禁忌，如果误诊为单纯AIS予溶栓治疗后果不堪设想。看病例！
女,67岁，高血压病十余年，因“一过性意识障碍2小时”入院。病史：患者打麻将时突发意识不清，面色苍白大汗，半小时后神志转清。门诊查头CT后入院。体格检查：BP:114/72mmHg。精神萎靡，懒言，问答准确。颅神经无异常，四肢肌力5-级。双巴氏征阴性。实验室检查：无异常。病情演变：入院次日晨起(7时）发现左侧肢瘫，述晨3时因右臂酸痛醒来，但症状自行缓解再次入睡。查体：BP：105/55mmHg（左侧），90/50mmHg（右侧）P：68次/分神清，周身湿冷，语言含糊不清，左侧肢体肌力0级，右5级，左巴氏征（ ）。
患者有AIS危险因素：老年，高血压病；急性起病，短暂性意识丧失（T-LOC）后出现神经系统定位体征，似乎符合AIS诊断，症状出现4小时，能溶栓吗？所幸我们的美女医生接诊时发现该患血压明显低于平时（后双侧血压不对称），结合心电图和临床表现刘医生认定该患的T-LOC为心源性晕厥，虽无胸痛，诊断仍锁定主动脉夹层。急诊胸部CT证实猜测，遂转科，但因拒绝手术15小时后病故。
主动脉夹层患者接受溶栓治疗死亡率极高，因此国内外AIS早期管理指南均将该病列为溶栓禁忌，多数溶栓禁忌症仅需询问既往史就能获得，而主动脉夹层不同，需要首诊医生详细询问现病史并仔细查体及时完善合理检查才能确诊。
先看一下今年3月同济医院神经科Neurology的病例报道：Acute ischemic stroke due to painless long-segmental aortic dissection（https://n.neurology.org/content/92/10/484）,患者是无痛性长节段主动脉夹层所致AIS，由于基层医院误认为是单纯的脑卒中故转到同济医院取栓，入院后进行的DSA确定了病因，国内知名神经内科公众号《神经科病例采撷英拾粹》也转发了该病例Neurology病例：无痛性长节段主动脉夹层所致急性缺血性卒中。该患得到了确诊，急诊手术挽救了生命，文章发到了Neurology上,似乎很完美。而郑州中心医院卒中中心公众号也撰文点评了该病例，不过这次是作为反面教材
。文中说如果依该院的溶栓流程第一时间应该完善胸部CT，那么就没有后面的周折了，看文章：卒中样起病的主动脉夹层。
对，急诊胸部CT检查是最好最快的确诊手段！当然郑州中心医院所有溶栓患者常规胸部CT检查也是因为曾经有过这样的经历才在溶栓流程中增加了这一环节，所谓吃一堑长一智。写此文再次提醒大家重视这一可怕疾病！
最后我们一起复习一下如何快速识别伴神经系统症状的主动脉夹层
200年前乔治二世因主动脉夹层所致心脏填塞去世后，其私人医生Nicholls (1761) 记录了验尸结果，那时起人们开始认识主动脉夹层。德国最伟大的物理学家爱因斯坦因腹痛就医后也死于该病，足见其杀伤力。我们先看一下定义。
1958年Hirst等人报道了505例主动脉夹层病例并强调该病诊断困难。Moersch和Sayre (1950) 最早强调需要重视主动脉夹层所致神经系统并发症。2008年Gaul在Cerebrovasc Dis杂志发表了题为Neurological Symptoms in Aortic Dissection: A Challenge for Neurologists.的文章，2018年国际卒中巨擘Caplan的新书 《Uncommon Causes of Stroke》有专门的章节对该病进行了介绍。下面就Gaul和Caplan的文章内容对主动脉夹层及所致神经系统症状做一简单介绍。
急性主动脉夹层年发病率3-4/100000(Olsson等，2006)，男性发病率是女性的2-3倍(Hirst等人.,1958;Januzzi等人.,2004;Kruger等人.，2012)。IRAD登记的951例主动脉夹层患者中79%是白人(Januzzi.,2004)。可见于任何年龄，但高龄老人最常见。高血压是最常见的危险因素，40-77%(Thrumurthy等人.,2011;Pape等.,2015)。动脉粥样硬化也很常见，在IRAD登记中达到26.5%(Pape等人.,2015)。结缔组织病，尤其是马凡氏综合征占全部主动脉夹层的4%，而在年轻患者中达到15-50% (Januzzi等,2004;Pape等,2015)。
1.昏睡或昏迷（全身低灌注或主动脉脑供血分支动脉多支闭塞）。2.单或多发脑梗死（夹层延及单或多支头臂动脉分支引起单或多支血管闭塞或所致栓塞）。压迫性神经病所致霍纳综合症或心脏-声带综合征（Ortner综合征）发生率低，目前仅是个案报道(Chase等, 1968)。
