超声在血管通路中的应用

超声作为一种便捷的影像学方法，在血管通路中的应用非常广泛，体现在以下几个方面：

一、建立内瘘前的血管评估。无论是建立AVF或者AVG，术前用超声评估血管是必不可少的，评估的内容包括血管的内径、走形、是否有变异、硬化、斑块等。如果条件允许的话最好由术者亲自对血管做超声检查，或者现场和超声科医生一起进行检查。因为超声科的医生往往不知道术者想要获得的哪个部位的血管信息，也往往不能对血管的走形进行详细描述，因此出的超声报告对能否做内瘘手术的指导价值有限。此外，用超声检查静脉时一定要在束臂状态下进行。在没有束臂状态下静脉往往不能完全充盈，加上超声检查时探头会压迫静脉，因此超声测量出静脉内径不能反映静脉的真实情况。下图（图1）中同一个患者束臂前和束臂后静脉的内径相差较大，就是很好的例证。

图1 束臂（右侧）和非束臂（左侧）状态下的静脉

二、内瘘的监测。AVF使用前用超声测量血管内径和测自然血流量，评估内瘘是否成熟。AVF和AVG使用中定期复查，除了询问病史和查体，超声检查也是必不可少的一个项目，监测内瘘的血流量以及是否狭窄、血栓等。

三、内瘘问题的诊断。AVF或AVG在使用过程中出现问题，包括不能满足需要的流量下降、静脉压升高、穿刺困难、血流中断、疼痛、包块、肿胀、出血、肢端溃烂等等，都需要超声检查来诊断，寻找造成这些问题的原因。

四、中心静脉导管的建立。在建立中心静脉导管前，要用超声评估颈内静脉或者股静脉的条件，特备是对于既往有插管史的患者，超声检查静脉是否有狭窄或者闭塞。插管的过程最好也要在超声引导下进行。

五、超声引导下内瘘的介入治疗。传统的血管介入治疗都是在DSA下进行，由于AVF和AVG通常在上肢，位置表浅，因此内瘘的介入治疗也可以在超声引导下进行。超声和DSA引导有各自的优缺点，总结起来如下（图2）：

图2  超声和DSA引导PTA的优缺点

超声引导的优点：1.可以引导穿刺置鞘，尤其的对于血管位置深、血管细，穿刺困难的情况显得作用较大。2.血管的局部细节显示比较清楚。超声可以清楚地显示血管壁和管腔内的结构，对于狭窄的原因如内膜增生、血栓形成、瓣膜阻隔、外周压迫等都可以清楚地观察到，而DSA下狭窄只表现为充盈缺损。3.超声可以实时观察血流情况，包括血流的方向、速度和性质，测定血流量评价PTA效果等，而DSA只能通过造影剂的流动方向和速度大概观察血流情况。4.超声对于血管闭塞性病变也能清楚地观察到血管走形，而DSA下如果血管闭塞造影剂无法通过则无法显影。5.超声下PTA对设备和场所的要求低，大部分肾内科都有超声机，在普通的手术室或者治疗室即可进行PTA手术。然而，超声引导也有它最致命的两个缺点：1.无法显示深部血管和中心静脉。如果血管位置比较深，超声波的衰减会导致显示效果差。尤其是对于中心静脉，不但位置深，而且被肺脏阻挡，肺脏充满空气，超声波无法穿过，因此超声下不能观察到中心静脉。2.视野小，由于超声探头宽度在5-8cm，每个视野只能观察这个长度的血管，因此血管的“整体性”观察效果差，不像DSA可以显示整个血管走形。

DSA引导最大的优点就是相对于超声的缺点，那就是：1.可以显示深部血管，包括中心静脉。2.血管的“整体性”显示效果好，可以显示整个血管走形，可以通过造影剂的流动方向判断血流方向，可以快速找出狭窄点或者堵塞点。DSA引导也有一些小的缺点：1.对医务人员和患者有辐射伤害。2.对患者有造影剂损害，尤其是对于未进入规律透析的慢性肾脏病患者，可能会加速肾功能损害提前进入透析。3.设备和场所要求高，一般都在介入手术室中进行。

在PTA的操作方面，超声引导比DSA引导难度稍大，原因是：1.超声引导一般是术者自己一只手掌握超声探头，另一只手进行手术操作，单手操作导丝和其他手术材料，比DSA下双手操作难度加大。2.超声显示的视野小，因此要求探头实时跟踪手术部位，跟随导丝和球囊移动，才能对手术操作进行显像和监视。3.要求术者有熟练的超声检查手法，在探头移动中能迅速把探头定位到需要显像的切面，从最好的位置和角度对手术部位进行显像。综上所述，超声引导和DSA引导有各自的优缺点，AVF和AVG由于位置表浅，其介入治疗能在超声引导下进行，但需要较熟练的超声操作手法。中心静脉的介入治疗要在DSA下进行。