【心阳虚惊狂证】桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤

原文：伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之。

桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤方《伤寒论》《玉函经》《金匮要略》

牡蛎五两（熬）　龙骨四两　蜀漆三两（洗去腥）　桂枝　生姜各三两　甘草二两　大枣十二枚（擘）

上七味，?咀，以水八升，先煮蜀漆，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。本方桂枝汤，今去芍药，加蜀漆、龙骨、牡蛎。一法以水一斗二升，煮取五升。成本止载后法，五升作三升。

【辨证提要】　本条为火劫亡失心阳的证治。火逆劫汗，导致心阳亡失。《素问·生气通天论》谓“阳气者，精则养神”，心阳亡失，心神失养，心神无主，故惊狂不安。所谓惊狂不安，指病人起卧不宁，起则狂，卧则惊也。治疗用桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤。方用桂枝甘草温补心阳；阳虚则常伴痰浊凝聚，故加蜀漆化痰，心神浮越较重，故加牡蛎、龙骨镇潜安神。生姜、大枣资建中焦，化生气血，以养心阳。本证无论从病机还是从证候看，均较上两证为重。

【疑难探讨】　何谓“亡阳”？“救逆”？“亡阳”在《伤寒论》中有卫阳外亡，用桂枝加附子汤治疗；肾阳外亡，四逆，用四逆汤治疗；本条为火劫亡失心阳，治疗用桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤。“救逆”是针对“惊狂，卧起不安者”证重势急而言。

【病机关键】　心阳外亡，阴痰凝聚。

【诊断依据】　心悸喜按，烦躁惊狂，短气，神疲，脉虚弱。

【鉴别要点】　阳虚烦躁与中医传统观念阳热烦躁有何不同？《难经》“狂家所起，皆阳盛所致”辨别阳盛还是阴虚可从汗鉴别：阳证无汗，少汗乃阳郁所致。心阳虚狂躁则腠理开，大汗出，且可参考病人的脉象。

【治疗要点】　治法：温通心阳，涤痰镇惊。煎服法：上七味，以水一斗二升，先煮蜀漆，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍药，加蜀漆、牡蛎、龙骨。

【运用思路】　

1.温通心阳，镇惊安神主治：心阳虚损而痰浊扰心，症见心悸、胸闷、惊狂、卧起不安。本方用于“阳虚挟痰型”的惊悸、癫狂病症，以形寒肢冷，舌淡苔白(润滑)为审证要点。若属“痰热扰心”者，也可用本方去桂、姜、枣辛热之品，加黄芩、黄连、胆星、远志等清热化痰。

2.病机为心阳外亡，心神错乱。故治疗心阳虚不寐、狂躁证。

3.心阳外亡：烫火伤，烦闷疼痛者。

4.阳虚失禁为主的自汗、盗汗、梦遗、滑精、带下、泄利。

【参考文选】　成无己：伤寒脉浮，责邪在表，医以火劫发汗，汗大出者，亡其阳。汗者心之液，亡阳则心气虚，心恶热，火邪内迫，则心神浮越，故惊狂，起卧不安。《注解伤寒论·辨太阳病脉证并治法中》

《经方例释》

桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤方《伤寒论》《玉函经》《金匮要略》

牡蛎五两（熬）　龙骨四两　蜀漆三两（洗去腥）　桂枝　生姜各三两　甘草二两　大枣十二枚（擘）

上七味，?咀，以水八升，先煮蜀漆，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。本方桂枝汤，今去芍药，加蜀漆、龙骨、牡蛎。一法以水一斗二升，煮取五升。成本止载后法，五升作三升。

【案】　蜀漆善吐，龙骨善入，牡蛎善软，此方三味同用，为去积、散结、软坚诸法之祖。积去、结散、坚软，则神安矣。故为安神方之所自出。亦有去其一者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝加龙骨牡蛎汤，柴胡加龙骨牡蛎汤三方，皆用龙、牡，而不用蜀漆。如蜀漆散，用蜀漆、龙骨，而不用牡蛎；如牡蛎汤，用蜀漆、牡蛎，而不用龙骨。此方惟火逆者宜，余逆不可用，何言之？凡误皆各有见症，各有法度，其误于吐及下者，伤在肠胃；误于温清者，伤在气分，并不涉于心；若误于汗者，始伤及心肺，但汗之伤心，未及包络，且其弊在去其津液，而非鼓其津液，不能成涎，故复其津液，即无妨。独火之为用，与心同气，故由火逆者，火气必伤包络，包络先受火邪，津液必至粘腻而为涎，故发惊狂，非通剂不足以提之。方用蜀漆，正与夏伤于暑之疟同理，疟法包络受暑蒸而为涎以发，所谓无痰不成疟也。火邪与暑邪同气，其入于包络亦同义，则制方亦同意，经方之妙，非深思参互，不足以知之。成注但以辛散为词，未了龙、蛎，亦治疟所需。

桂枝加龙骨牡蛎汤方《金匮要略》

龙骨　牡蛎　桂枝　芍药　生姜各三两　甘草二两　大枣十二枚（擘）

上七味，以水七升，煮取三升，去滓，分温三服。

【案】　徐氏《轨范》云：经曰脉极虚芤迟，乃为虚寒之症，故用桂枝及建中等汤。若嗽血而脉数者，乃阴虚之症，与此相反，误用必毙。泉谓：此方《外台》名龙骨汤，治梦失精，诸脉浮动，心悸，少急，隐处寒，目眶疼痛，发脱，然则脉浮动者亦宜之，不独虚芤迟也。大法虚而有风者皆宜用。徐氏非也。深师名桂心汤，治同《小品》，亦名龙骨汤。曰：虚羸浮热汗出者，除桂加白薇三分，附子三枚，炮，故曰二加龙骨汤。