痛　经 王成荣

中医有关痛经的确切记载宜以宋代陈自明《妇人大全良方》为最早：“妇人经来腹痛，由风冷客于胞络冲任，或伤手太阳、手少阴二经，用温经汤加桂枝、桃仁。若忧思气郁而血滞，用桂枝桃仁汤、地黄通经丸。若血结成块，用万病丸。”西医妇产科学将其分为两类：原发性痛经与继发性痛经。前者起病于初潮两年以内，多属功能性痛经；后者为初潮两年后始见，常由盆腔器质性疾病引起。

一、病证结合

由于疾病性质不同，临床须结合必要的检查以判别系功能性抑或器质性。如属后者，则应进一步明确西医诊断。治疗则根据患者痛经性质、年龄、婚否、有无孕育需求等因素，分别选用中医药施治，或西医药治疗，或中西医药尽可能合理的联合运用。

二、审证求因

首辨寒热虚实，次辨经络脏腑。疼痛产生皆因局部脉络气血不足或阻滞所致，即所谓“不荣则痛”“不通则痛”，痛经亦然。胞宫和冲任经脉在致病因素作用下，一旦发生阴平阳秘失常之寒热虚实病态，便可导致气血不足或运行不畅而发生痛经。《景岳全书·妇人规》云：“经行腹痛，证有虚实。实者或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞；虚者有因血虚，有因气虚。然实痛者，多痛于未行之前，经通而痛自减；虚痛者，于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大都可按可揉者为虚，拒按拒揉者为实。有滞无滞，于此可察。但实中有虚，虚中有实，此当于形气禀质兼而辨之，当以察意，言不能悉也。”此言不仅较为详细地归纳了痛经的常见病因，且提出了根据疼痛时间、性质、程度辨虚实的见解，对后世临证多有启迪。对于痛经的辨证重在问诊，重点了解疼痛发生的时间、程度、性质以及有无后重感：痛在经前或经期多属实，痛在经后多属虚；隐痛、喜揉喜按者多属虚，绞痛、剧痛拒按者多属实；得热痛减多属寒，得热痛增多属热；绞痛、冷痛者多属寒，灼痛者多属热。此为辨“寒热虚实”之大要，但临证常须结合月经的期、量、色、质，以及伴随症状、舌脉、婚孕产育史等综合分析。

痛经为胞宫冲任脉络的气血阴阳虚实寒热偏颇失常。实证热证多在肝，虚证寒证多在肾。实者由气滞血瘀、寒凝血瘀、湿热瘀阻导致冲任胞络的气血运行不畅，皆“不通则痛”；虚者则由于气血虚弱，肾气亏损致子宫失于温养，即“不荣则痛”。对于继发性痛经，王老则认为更多由于火热瘀结所致。

三、辨证论治

1.胞宫虚寒证

宋·陈自明《妇人大全良方》云：“夫妇人月经来腹痛者，由劳伤气血，致令体虚，风冷之气客于胞络，损于冲任之脉，手太阳、少阴之经。冲脉、任脉皆起于胞内，为经脉之海也。手太阳小肠之经、手少阴心之经也，此二经为表里，主下为月水。其经血虚则受风冷，故月水将行之际，血气动于风冷，风冷与血气相击，故令痛也。”

辨证要点：以经行腹痛，痛时喜温喜按为主要临床表现，多见于原发性痛经。但常见其痛在经期，据之又可辨为实证。此乃胞宫虚寒，经血失温，血行不畅致瘀血内生，故胞宫虚寒证为本虚标实证。

治法：扶阳散寒，调经暖宫。

方药：艾附暖宫丸（《仁斋直指附遗》）加减。艾叶10g，吴茱萸10g，当归10g，川芎15g，熟地黄10g，白芍30g，香附15g，桂枝10g，黄芪30g，续断15g。

方解：据“寒者温之”“虚者补之”理论，方中以艾叶、吴茱萸温通经脉，散寒止痛；四物汤养血和血调经；香附疏肝理气，使气行则血行而达行气止痛之功；桂枝温经通阳，配黄芪则补气扶阳，消阴寒而助气血化生；续断补肝肾，强腰膝而止痛；全方扶阳散寒、调经暖宫而达止痛之功。本方主要针对胞宫虚寒之本，并无活血化瘀治标之药。临证处方亦未加化瘀之品，只温宫养血。以寒散瘀自去，治本标亦消之故。

方中常重用白芍30g，配合甘草旨在酸甘化阴、柔肝缓急止痛；伴恶心呕吐者，加辛温之半夏12g和温散脾胃寒邪之高良姜10g，以降逆止呕止痛，亦可加小茴香10g以理气和胃、散寒止痛。

2.宫寒瘀滞证

《景岳全书·妇人规》云：“若寒滞于经，或因外寒所逆，或素日不慎寒凉，以致凝结不行，则留聚为痛。”

辨证要点：经前或经期小腹痛而喜温，或自觉畏寒、小腹发凉，经行不畅，既畅则痛减或消，或块出痛止为主症。

治法：温经活血。

方药：少腹逐瘀汤（《医林改错》）加减。桂枝10g，高良姜10g，小茴香10g，当归10g，川芎15g，白芍30g，延胡索15g，细辛10g。

方解：方中桂枝、高良姜、小茴香温经散寒，当归、川芎、白芍养营活血，延胡索之化瘀伍细辛之温通脉络而止痛。重用白芍旨在柔肝、缓急。诸药合用则寒散血行，冲任、子宫血气调和流畅，自无疼痛之虞。

若寒凝气闭，痛甚而厥可加附片10g；经血块多加川牛膝30g。

减去原方之失笑散与没药是因五灵脂为复齿鼯鼠粪便，1995年后《中华人民共和国药典》未再收录；蒲黄更长于涩敛止血；没药水煮不易溶解；加细辛则因其辛温散寒、通络止痛功效显著。芍药在《神农本草经》《金匮要略》《伤寒论》中未分赤白，而后世如《本草经集注》则有“赤泻白补”之分。“泻”在凉血活血，“补”在柔肝止痛。但据现代药理研究表明，两者所含药效之主要成分皆为芍药苷。痛经当以止痛为先，故仍重用白芍易原方之赤芍。细辛有小毒，有“辛不过钱（3g）”之说。但“辛不过钱”乃指散剂内服而非汤剂。据现代药理研究，细辛之主要有效成分甲基丁香酚沸点高于其所含之有毒成分黄樟醚，只要免盖敞开煮沸30分钟左右，后者便被蒸发去掉而有效之前者仍溶于汤剂之中。王老常用10～12g于煎剂颇效。

3.气滞血瘀证

中医理论认为，气滞血瘀证多系情志抑郁或恚怒伤肝，气郁则血郁而瘀滞，血海气机不利，经血运行不畅，发为痛经。正如《沈氏女科辑要笺正》云：“经前腹痛，无非厥阴气滞，络脉不疏。”临证虽常见患者并无明显情志诱因，但因素体差异，也会导致“经欲行而肝不应，则拂其气而痛生”。

辨证要点：气滞血瘀证以经前或经期小腹胀痛，拒按，或伴经前乳房胀痛，经血有块，血块排出则胀痛减为主要表现。临证时尤须明察细究气滞、血瘀之所偏盛：胀满为剧者，当偏于气滞；疼痛为甚者，则偏于血瘀。并据以指导处方用药比例及用量。

治法：理气化瘀止痛。

方药：香附15g，台乌10g，小茴香10g，当归10g，川芎。

方解：针对气滞，常用已故前辈中医妇科名家卓雨农老师习用药组（香附、台乌、盐小茴）达温散行气止痛之功。鉴于世界卫生组织（WHO）关于食盐应限量摄入以利健康的建议而改盐小茴为小茴香。针对血瘀，则常用佛手散，因当归既能补血活血，又善止痛，而川芎既能活血祛瘀以调经，又能行气开郁而止痛，前人称其为血中之气药，实具通达气血的功效。两药配伍可增强活血散瘀、行气止痛之功。

临证见偏于气滞者常加广木香10g，枳壳12g，青皮10g；偏于血瘀者常加川牛膝30g，桃仁10g，川红花10g；经期亦常伍入金铃子散（延胡索10g，川楝子10g）以加强行气活血止痛。

4.火热瘀结证

火热瘀结证多见于子宫内膜异位症（EMT）、子宫腺肌病（ADM）等所致的继发性痛经。EMT患者随卵巢激素变化而发生周期性出血，中医称之为离经之血，离经之血及异位内膜不能排出体外或不能及时被吸收，即为瘀血。瘀血是产生临床症状和体征的关键。冲任脉络之所以损伤致经血内溢留瘀皆因内生火热所致。瘀热互结是本病缠绵难愈的根源。

病因病机：火热内生来源最广。冲气过旺，气有余便是火；六淫、七情郁久皆可生热化火；瘀久不去亦能化火。火热致“阴络伤，血内溢”难去，积瘀于冲任脉络所荣之下焦为其本。初始因热伤冲任孙络致血溢脉外及火热煎血成瘀，即《血证论》“血受热则煎熬成块”之谓。其后瘀血蕴久，生热化火而因瘀致热。且随血海周期性盈亏及阴阳消长变化，造成反复伤络溢血留瘀。出血每骤，瘀自散迟而瘀久不去再生热化火，以致热瘀互为因果，胶结难消。即所谓“热附血而愈觉缠绵，血得热而愈形胶固”。

辨证要点：本证多见于EMT、ADM所致继发性痛经。典型表现为经行腹痛，进行性加重，痛时拒按，温之不减；月经量多，色红，有块；多伴肛门坠胀、不孕等。此类痛经临证常见并无明显热象，偶有喜温喜按者，但治用温宫散寒法却难获效。这是由于EMT、ADM所致经行腹痛的喜温按多系温按可暂时减轻瘀阻之故。因此传统的“腹痛喜按属虚，拒按属实，喜温属寒”的辨证观并不完全适合EMT、ADM所致的痛经。对此宜采取辨证与辨病相结合而以辨病为主，从“火热瘀结”论治。

治法：清热化瘀散结。

方药：白莲散结汤（自拟）。白花蛇舌草30g，半枝莲30g，莪术15g，皂角刺10g，土鳖虫12g，仙茅15g，淫羊藿15g，猪苓20g。

方解：王老认为火热伤络留瘀，瘀久生热化火，致火热瘀结互为根源，故对EMT与ADM的治疗应本“必伏其所主，而先其所因”的原则，予以清热化瘀散结。“清”可使血之未离经者安其宅；“化”可使血已离经者消其瘀；瘀久不去，便可致积结难化，故又当消“散”。依法制方自拟“白莲散结汤”：针对火热病因以白花蛇舌草、半枝莲清热解毒、消肿止痛为君；针对“阴络伤则血内溢”致瘀血积结、留滞体内，以皂角刺、莪术、土鳖虫化瘀散结为臣；更因下焦瘀血的消散，有赖肾气之健旺和水道的通调而伍入仙茅、仙灵脾辛温壮肾阳助气化为佐，猪苓利水渗湿为使。全方收清热化瘀散结之功。因痛经乃周期性发生，且为渐进性加重，故多患病已久，非原发性痛经只需经前经期用药便可收效者。是以本方不在治标止痛，而在去因治本，渐收无痛之功。

伴恶心呕吐或腹泻者加半夏12g，陈皮10g；伴月经量多者加马齿苋或蚤休30g，枳壳12g；大便干结加决明子15g；痛甚加白芍30g，延胡索15g。

由于方中仙茅有毒、土鳖虫有小毒，肝肾功异常者禁用。欲孕者服药期间监测基础体温（BBT），如体温升高0.3℃～0.5℃连续达11天应停药观察，确定未孕方可续服。

四、用药时机

原发性痛经见于青春期，多属功能性。一般于经前2～3天及经期服药数剂。继发性痛经多因EMT、ADM等盆腔器质性疾病所致，多见于育龄期妇女，常伴不孕、盆腔包块、月经不调等兼症，为妇科常见疑难顽症。治疗需遵“急则治标”“缓则治本”及“标本同治”原则，循月经周期灵活辨治：经前、经后主要针对病因力求治本。针对患者急欲无痛者，也可于经前经期改用随症治之的和血止痛方。若同时兼为不孕或欲孕者，亦可于经间期据冲任经气处于阴阳转化之时，因势利导而加行气活血药物；经前期（排卵后）改用益肾固冲之寿胎丸加减，以不影响可能之妊娠为上策。总之，继发性痛经常为器质性病变所致，必须在确诊西医病种后，辨证施治并坚持多个月经周期。疗效不佳者，仍须以解除病人痛苦为目的行进一步诊治。因此，不排除改用西医疗法。

（严春玲