论从“冲任虚瘀”辨治妇科病 王成荣
论从“冲任虚瘀”辨治妇科病
自古以来“妇人以血为本”“妇人病多血虚”之观点，以“生产崩伤”致“数脱血”之故，为大多医家所倡导或认同。在“五七”“六七”之年因经、带、孕、产、乳诸因素耗伤阴血而致病的观点，更成为妇科疾病重补血养血的依据。从古到今妇科临床高频率应用“四物汤”便是佐证。但“五七”“六七”乃至“七七”以后，对中年女性妇科疾病的辨治还须注重保持其气血循环的正常通畅。
医疗实践证明《素问·上古天真论》对女性生长发育和生殖生理演变过程的总结合乎自然规律：“二七”至“四七”时期是生长发育成熟至盛壮的阶段，“七七”为绝经期，而“五七”至“六七”则是生命活动开始逐渐衰退的过渡。经云“五七”“六七”为“阳明脉衰”直至“三阳脉衰于上”，出现“面始焦，发始堕”，“面皆焦，发始白”，进而“任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”。其中关于女性生理由盛趋衰始于“阳明脉衰”及“三阳脉衰”的观点非常值得探讨。依据中医经络学说，十二经脉内属于脏腑，外络于肢节。正常情况，经脉运行气血，沟通上下内外，联系、协调人体各部，维持生理功能。疾病时，经络是外邪内传的途径，也是脏腑病变反应于体表的循行部位，因而经络本身也会受到病患所累。各脏各腑因有各自所属生理功能，发生病变时必有特征性表现。十二经脉与五脏六腑各有所属，病理状态可单纯表现为脏腑功能失调症状或经脉循行部位，尤其是经气聚集之处的异常反应，诸如酸、麻、胀、痛等或皮肤色泽改变等，亦可二者兼见。足阳明胃经乃水谷之海，与足太阴脾经共为后天之本，为气血生化之源。若脾胃虚衰，必有相应见症。本段论述之“阳明脉衰”仅现“面始焦，发始堕”，而无气血不足之其他症状，也无胃气虚弱之纳呆脘胀等化源不足见症。“三阳脉衰于上”也未指出三阳脉所属脏腑功能失调证候，似暗喻“面皆焦”“发始白”乃头面肌肤分支脉络气血运行受阻，壅滞难行，失于荣面养颜，并使肾中精气之华彩难随气血上注之故。探究经义，荣面养发的体表之脉衰的初始动因并非化源不足，而是敷布气血之分支脉络阻滞，为阳明经脉上荣头面皮肤之浮络自“五七”后开始自然虚衰使然。推而论之，经脉如环无端，除荣皮肤之浮络外，荣里的脉络之孙络遍布周身，气血运行其中，五脏六腑四肢百骸无不赖以荣养濡润。周身脉络之浮络、孙络犹如小溪沟渠，“五七”以后更易因自然虚衰而瘀塞。据此，“五七”“六七”之年的中年女性应存在脉络瘀滞的病理生理基础。故治疗须重视活血化瘀以通络。至于“三七”“四七”之年孕产或流产后的经少经闭，因瘀所致者亦非少见，所谓Asherman综后征便是例证。
一、“冲任虚瘀”立论依据
1.基于《黄帝内经》就女性生长、发育、生殖、衰老的论述
《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。三七，肾气平均，故真牙生而长极。四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮。五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕。六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白。七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”此既是对女性生长、发育、生殖、衰老进程分阶段的概括论述，也明确指出“五七”之年为由盛渐衰的转折点。现代医学研究已确认，卵巢的卵泡储备功能及卵子的质量35岁后明显下降，此年龄段的妇女生育先天愚型儿的机会也明显增加。
女性生殖系统衰老的过程，既然是从阳明脉衰始，继之三阳脉衰，终至太冲脉衰少的渐进性过程，是否可以按“虚则补之”“以后天养先天”补其不足？“以后天养先天”的理论，虽早已是历代医家和当今中医业界熟知的共识，但“后天”毕竟是事物发展变化的条件，而条件是可以改进甚或创造的。“以后天养先天”的治法，对尚未成年的女孩因营养不良所致的发育迟缓或月经失调、稀少或闭经有效，便是条件改善的结果。“先天”则不然，它是事物发展变化的根据，是事物自身内在固有的矛盾。出生成人后，除当今的某些器官可以移植和某些疾病可用干细胞治愈，以及人造假体置换等新科技有一定的再创造意义外，对父母所赋主宰生殖功能的“先天之精”，无论食、药、针灸或推拿、按摩，迄今都不能或根本不能增加其储量，可以说主管生殖的先天之精是补不了的。两千年前《素问·上古天真论》“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”的论断与1989年全国围绝经期妇女健康调查协作组之平均绝经年龄49±3.7岁（全国围绝经期妇女健康调查协作组.绝经年龄及有关因素分析[J].江苏医药，1990，16∶242-245）的调查结果相较，证明了先天生殖之精的储量不能由后天增多，同样是可信的。不过是否可以用医药手段，例如从本人主张的冲任虚瘀切入，促进其潜能更好发挥，减缓“五七”及其后之虚衰进程，则是可以探讨、观察研究，乃至实验研究的。但想用紫河车加补肾中药模仿西医性激素替代疗法以保存卵巢残余之卵泡储备功能，只有为数不多的动物实验很难定论。何况紫河车所有雌激素的成分和含量尚有待研究。
2.引申于《景岳全书·妇人规》的相关论述
对于“五七阳明脉衰”，历代医家多从阳明气血不足理解。例如《景岳全书·妇人规》云：“女为阴体，不足于阳，故其衰也，自阳明始。”景岳以“女为阴体，不足于阳”，得出“故其衰也，自阳明始”的经论诠释，可信。然有略加补充完善的空间。因“阳明脉衰”不能仅从字面理解，而要探究阳明脉为何而衰？这便是因瘀致虚，并据以提出“冲任虚瘀”论点。其立论依据有五：①若“五七，阳明脉衰”仅理解为足阳明胃经的虚衰，除应有胃的受纳、腐熟功能不足所致表象外，还因胃为五脏六腑之海，气血生化之源，若气血衰少，势必或多或少影响其他脏腑功能而出现相应症状。然据《黄帝内经》经文所论，五七之年仅见“面始焦，发始堕”，并未及其他虚衰症状，尤其未及月经或稀或少，可辨为血海难于正常应期满溢之化源不足的虚证。故不能单从虚衰解释。②经脉是气血运行的通道，其循行纵横交错，网络全身，如环无端，把人体之内外上下联结成统一的有机体。若确为阳明经脉的气血衰少，也不应仅见“面始焦，发始堕”。所以也不能单从阳明之气血虚衰理解。③据“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”可知，女子在“二七”之前，任脉原本就未开通。至于“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”，虽亦为正常衰老过程的一种较为突出的生理病理表现，却并非全身气血的衰少，而仅见冲任气血的衰少所致经断及不能再生育的局部表现。因此这种气血的衰少只能以生殖系统局部经脉即冲任二脉的瘀阻加以解释才更合逻辑。④“五七”之年的妇女，大多经过了生育和（或）人工流产等历程，若胞宫、冲任脉络有所伤损，更可致其孙络瘀阻而减少，令经气运行不畅而局部气血营养不足。正如徐灵胎在《医学源流论》中指出：“妇人之疾，与男子无异，惟经期胎产之病不同，且多癥瘕之疾。”其所以多癥瘕之故，亦以经带胎产之血易于凝滞，故较之男子为多。⑤据现代医学表明，自40岁起卵巢门处血管逐渐出现硬化、通畅欠佳而影响血液的运行，50岁后卵巢血管即见明显减少，动脉分支由50～60支降至20支。综上所述，“五七，阳明脉衰”，从局部脉络，即荣面之阳明浮络的瘀阻致气血虚少理解，才能更好解释为什么“五七，阳明脉衰”仅只出现“面始焦，发始堕”之见症。随着年龄的增长，经脉浮络的瘀阻亦随之渐有增多，并伴以局部气血供给相应减少而见“六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白”，进而发展至“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”，此都可能存在因瘀致虚或因虚致瘀的病因病机。既然阳明、三阳的浮络可以自然瘀阻，其孙络为何又不能自然瘀阻？只不过头面无所遮盖，可以直观而已。
总之，“五七，阳明脉衰”不宜简单归因于阳明气血的虚衰。联系“六七，三阳脉衰于上”而论，应该得出只是荣于头面的脉络，主要是浮络，有所瘀滞而令局部气血荣养减少的推论。阳明之气先衰，血行趋缓，继以停滞不畅，终结为瘀。故主张妇科临证多从“冲任虚瘀”立论辨证，应属合乎中医学理论，是有所依据的。
二、有“冲任虚瘀”的妇科病症治宜以通为主
治疗遵循《素问·阴阳应象大论》“审其阴阳，以别柔刚，阳病治阴，阴病治阳。定其血气，各守其乡。血实宜决之，气虚宜挚引之”及《素问·至真要大论》“谨守病机，各司其属。有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平”的理论。“冲任虚瘀”虽属虚瘀为患，但基于奇经的生理特点以满为功，以通为用，因此不论虚实均应通之；再结合“冲任虚瘀”乃因瘀而不足，其瘀在前而虚在后，故强调冲任宜通。正如叶天士云：“奇经为病，通因一法，为古圣贤之定例。”鉴于中药的药物归经均为十二正经，而无只专入奇经八脉者，并有“病在冲任二脉，责之肝脾肾三经”之说，故其用药仍宜从五脏六腑、气血阴阳入手。据之自拟“滋和汤”，方中桂枝温经通络，当归、川芎、鸡血藤、桃仁等活血补血，女贞子、菟丝子、补骨脂等补益精血，诸药合用则达滋养活血之功。临证用此方治疗“冲任虚瘀”所致的月经过少、月经后期以及不孕症等疾患而获效良好。“冲任虚瘀”理论似亦体现了“治未病”思想，即若欲延缓妇女生殖机能衰老，是否可以从“五七”至“六七”之年的阳明经和冲任二脉入手进行调治尚有待探讨。
（王辉[插图]，严春玲）