痛经2例 黄绳武

例之一（子宫内膜异位症）

卢某某，女，40岁，查房日期：1983年9月3日。

经行腹痛2年余，近2个月加剧。

自述从初潮开始即有痛经史，并伴月经量多，有瘀血块，经色淡，月经周期提前，一般25天一潮；末次月经9月2日来潮，经前一天开始腹痛，一直持续到月经干净后数天，痛甚时不能忍受，须服用去痛片等止痛药。平时大便时干时稀，经期大便溏，下肢发冷，头胀痛，口不干苦，纳差，舌淡黯，苔薄，脉细弦。以往有心脏病史。

妇检：外阴阴道：正常；子宫：后位，大小可，活动欠佳；附件：左侧附件后穹隆处可触及多处小结节，触痛明显。

中医诊断：痛经。西医诊断：子宫内膜异位症。

原用方：

当归15g　生熟地共30g　白芍15g　香附12g　川芎10g　益母草15g　桂枝10g　九香虫10g　乳香10g　没药10g　生甘草6g　山慈菇10g

分析：患者右寸脉过指，阳浮于上故头胀痛；左寸脉应指不足，心脏不好；左关盛，寸尺弱，心肾不足；右边脾胃脉差；从脉看，心、脾、肾虚，肝旺。

肝旺乃精血伤，肝气独盛；舌质淡黯，有瘀象，此乃虚实夹杂，本虚标实之候。患者长期月经量多，病邪未除；脾胃虚，化源不足，血虚，经色淡。分析其寒热虚实，平时大便时干时稀，月经来潮腹痛，大便稀，是肾虚肝旺；肝之疏泄太过，肝旺克脾，纳差，口不干苦；月经来潮时下肢怕冷，下肢由肾所主，故为肾阴阳两虚加脾虚。总地来看，痛是实，少食是虚，冷是虚，月经净后白带多是肾虚，白带时清时稠、时白时黄、小便黄是肝旺，经曰：“肝热病，小便先黄”。综合来看，肝、脾、肾三脏俱病，因此用药要随证。从脉看，右候气，左候血，此患者气已动，血将动，月经将潮。

治宜扶正祛邪，健脾益肾，化瘀止痛。

用健固汤加味，因其主要症状是痛经，加上大便稀，下肢冷。

党参12g　白术15g　生薏苡仁15g　巴戟天12g　甘草6g　丹参15g　远志6g　炒蒲黄10g　血竭9g　山萸肉15g　白芍15g　苏木6g　鳖甲20g

不用乳没，因其饮食不好，恐再伤脾胃；因出血多，正气虚，心脏不好，所以用攻药不宜过猛，仅一二味作用强的药即可；不用当归，因其大便稀；山慈菇能消痰结，治肌瘤，这里不用因其有毒；如不用血竭，可改用三七末6g，化瘀止痛，寓行于止；苏木化瘀，鳖甲养阴消坚；方中血竭，治子宫内膜异位症，屡治屡效，本品化血结，为印度出的一种植物；远志安神养心利九窍；白芍配甘草缓急止痛，又可养精血。

例之二（子宫内膜异位症）

彭某某，女，34岁。

1980年人工流产术后，2～3个月未来月经。后月经来潮，经行腹痛，呈进行性加重，有时痛甚需打度冷丁缓解，后用中药治疗有所缓解。以后经行下腹坠痛、腰痛，经前头痛，眼往外脱。近两年来，两边头交叉痛，痛从眉棱骨开始；恶心呕吐，吐清水有点酸味；头沉重如戴帽，夜晚腰痛如折；月经血多时头痛甚，这次用纸3刀，经行6天；人不适时白带增多，出血多时心慌、气短，心烦，手足心发热，自觉热气往上冲；烦躁易怒，口干口苦不欲饮，头痛时喜用热水洗，大便努则难下，小便黄，多梦，有心动过速病史，性欲差，同房痛，耳鸣，晨起浮肿，舌红，苔薄黄，脉细两尺弱。

脑电图：两侧脑血液循环不对称。

妇检：子宫：后位，孕2月大小，不活动，压痛（±）；附件：左侧增厚，压痛（+），骶韧带可触及硬条索状及结节感，触痛（++）。

血常规：血红蛋白94g/L，红细胞3.36×1012/L，白细胞6.2×109/L。

分析：此病人属本虚标实证，病在肝肾，冲任损伤。第一次流产后，月经量多，腰痛如折，腰为肾之府，主要是肾精不足，精血亏虚；乙癸同源，肾精不足，相火妄动，直扰冲脉，每经前阴血下注头就痛，说明头痛与血有关；经期耗血伤血，精血不足，肝木失养，肝肾阴虚，相火偏旺，肝胆相表里，肝阳旺，胆火上升，肝主升，肾火随肝胆之火上升，两侧耳后为胆所主，眉棱骨为阳明所主，肝火乘脾，冲脉隶于阳明；肝火煎熬津液成痰，肝火夹痰上扰，头痛如裹，而不是空痛，如果单是肝火应是颠顶痛，若夹有浊气，才会有目胀欲脱，喜热水洗；口渴咽干不欲饮，津伤口渴，热在血分，不欲饮，乃阴血不足所致；肝旺疏泄太过，口干口苦、呕吐酸水与肝胆有关；脉细两尺明显、舌红、手脚心发热等都为阴虚。入院后经治疗，症状缓解，说明治疗的大方向是正确的。

原方：

炙甘草30g　橘叶15g　生地30g　沙参15g　麦冬15g　枸杞子15g　当归10g　川楝10g　山萸肉15g　白芷10g　川芎10g　苦丁茶12g　五味子4.5g

方中炙甘草30g、橘叶15g值得考虑。因心慌用炙甘草不错，但心慌是兼症，应放在后面考虑；肝疏泄太过，肝旺，橘叶是治肝郁气滞的，现在肝血不足，橘叶辛温不宜用，炙甘草甘温，甘能令人满，所以患者饮食差，发浮肿。用一贯煎是好的，但用后病情有反复，要找原因。西医检查有问题，但我们不一定要随之而治，应按中医辨证（因病人症状复杂），治宜滋肾平肝（潜阳），熄风定痛（包括风痰）。

重整方：

熟地20g　（养精血不用生地）　石决明30g　（平肝镇肝直接针对眼睛胀）　牡丹皮10g　（清血分伏火）　阿胶15g　白芍20g　钩藤10g　竹茹（降痰火，化痰热，清胆热，止呕）　丹参15g　（凉血，清血热，活血，防滋腻）　麦冬15g　五味子4.5g　（心率快，火旺，要收敛一下）　生牡蛎30g　（化痰平肝潜阳）　枸杞子15g

这里不用白芷，因其辛温。不用川芎，因其性上窜，一般用来治感冒头痛，如川芎茶调散治头痛，川芎为解表药，而这里要引火归源，要降不要升，所以不用川芎。苦丁茶辛凉，但性散，治疗头痛用多了提风阳，茶喝多了易兴奋，睡不着，现在是要潜，而不是提神，苦丁茶即便要用，一般也不超过三钱。不用甘草，因要火下，而甘草留中。治疗大方向是酸甘化阴，五味子不多用，因其性温；山萸肉直养肝肾精血，但太温；口苦、苔黄，可用黄芩，但考虑药性苦寒，恐进一步伤阴，故改用牡丹皮直泻血分伏火；用矿物药石决明、生牡蛎，重镇潜阳，引火下行；因有瘀故用丹参活血，又可治心动过速，可扩张血管，也可治血管性头痛。