葛文德的“医生三部曲”
综合葛文德《医生三部曲》：生命之思与医学之悟李璐 译
3 月 30 日是国际医师节今年的医师节，与以往不同只因他们付出了更多的心血和汗水在今天这个特殊的节日感谢你们在抗击疫情中的付出！
3月30日“国际医师节”，最开始是为纪念成功实施了第一例乙醚全麻的麻醉医生 CrawfordLong，而被美国设定为National Doctor’s Day。各国为了表示对医生的感恩，逐步得到了推广。
CrawfordLong医生2017年11月，国务院批准自2018年起，将每年8月19日设立为“中国医师节”。从此，中国医师有了自己的法定节日。身为医者，他们为诊治更多的病人经常无法按时吃饭，即便挤时间刚吃上几口，一有急诊病人立即放下碗筷、披上白衣直奔诊室。
他们意志坚定，为濒临绝望的患者带去信心和希望，却可能因为没能挽回生命而躲在角落泣不成声。他们见多了生离死别，但绝不是冷漠冷血，而是职业需要他们保持沉着冷静、理智睿智，因为他们知道一个生命的逝去意味着什么。
因此，他们竭尽全力、无限忘我地投入到救死扶伤的工作当中，有些甚至累倒在手术台边再也没有醒来……他们是最值得尊敬的无名英雄！如果你想对他们的职业有更深层次的了解，阿图·葛文德的作品一定不要错过。他被称为医生中最会写作的人，他的《医生三部曲》也影响了世界范围内的医生。读葛文德医生系列作品的3个理由文：王一方北京大学医学人文研究院教授如今的阅读多少带些偶像情结，让大家读读葛文德得给个理由先。他是何方神圣？首先，他服务的机构在外人眼里颇为荣耀——美国波士顿的哈佛大学医学院，职位是外科教授。大伙印象中的外科大夫大多比较明快、潇洒，他也不例外。更厉害的是，他还是WHO全球病患安全挑战项目负责人，克林顿、奥巴马两届美国民主党政府的医改顾问。这说明什么呢？能耐与境界，够水准。不过，读书不是读身份，要读文章气象，还要读文字品味，是否优美、雅致？这一点也不含糊，这位外科医生不仅手术做得漂亮，文字也够典雅，他是一位畅销书作家、杂志《纽约客》上有他的专栏。打开葛文德的档案袋，你会发现，这位天才并非纯正的美国佬，而是印度移民的后裔，从照片上看就是一个印度文艺青年的范儿。他的父母都是医生，符合美国人“医不三世，不服其药”（讲究医学世家）的传统。他1987年毕业于美国西海岸的斯坦福大学，两年后从伦敦郊外的牛津大学贝利奥尔学院挣回一个哲学、政治与经济学的学位，谁知他校园情缘还未了，1995年毕业于哈佛大学，这一回拿了医学博士，还不满足，回身又在哈佛取了一个公共卫生硕士。
葛文德的书映射的是他的生命之思与医学之悟。在葛文德看来，医学之美在于思维之花的绽放，从不思（老师教，学生练）到寻思，从浅思到深思，从顺思到反思，从技术之思到哲理之思。葛文德三本书的书名就充满哲学意味和宿命感：《医生的修炼》+《医生的精进》+《最好的告别》，生命必须穿越复杂性（混乱、麻烦、不确定性、偶然性、多样性），然后追逐纯美的境界，但完美永远无法抵达，生命必然走向涅槃。无论是医生，还是患者，都要接纳临床的复杂性，预设一份豁达，才能体验技术征服、超越后的愉悦；才能体验到医术是心术，不可先知、不可全知的不确定性。一半是直觉思维（叙事思维），一半是循证思维（精准医疗），两者水乳交融；一会儿是直觉后的循证，一会儿是循证后的直觉。外科干的是手艺活（鹰眼、狮心、女人手），蕴含着高度的技巧化，流淌着手艺思维。好的外科医生应该关注手艺的养成，品味手术的境界（炉火纯青）。医学的奥妙就在于超越不确定性去追求完美，这可能吗？葛文德在书中描述的印度医生的故事告诉我们：低配置+高效率，完全有可能！
医生的修炼：在不完美中探索行医的真相阿图·葛文德在《医生的修炼》一书中讲述了亲历的十几个故事，通过这些故事揭示了临床医生的精神发育历程。临床医学分科越来越细，专科化、专门化的趋势不可遏制，临床医生的成长必然经历“小专科+大人文”的蜕变历程。第一个故事是关于他早年经历的新手上路的疑惑与开悟，外科的历练从柳叶刀开始，初为医生，还必须学习并熟练掌握中央静脉导管的安置术。这个活可不好干，反反复复，跌跌撞撞，才算闯关成功。因此，从踏上从医之路的第一天起，他就发现医学的永恒困惑——不确定性的前提（缺损配置）与对完美结局（无缺陷）的希冀。医生每天都要面对变化莫测的疾病和病人，信息不充分，基础理论（病因、病理）也不明了，医生个体的知识、能力、经验都不平衡，但无论资深人士，还是毛头小子，却都要作出近乎完美的临床应对，达到患者对疗效的最优预期。
《医生的修炼》阿图·葛文德 著欧冶 译即使到了高年资阶段，他依然认为医学中最大的困惑还是不确定性。病人因为无法确诊而惶恐不安，医生因为不能确诊而左右为难，医疗费用因为不确定性的探究而节节攀升，社会舆论因为不确定性而质疑医学的科学性。在形形色色的不确定性煎熬中，医生应该转变自己的态度，不把呈现确定性作为职业的唯一价值，转而以友善与共情去安抚惶惑的病人和躁动的家属。他还有一个不同凡响的理念：诊疗中的不确定性使法律问题根本无法厘清，无法知道医疗风险究竟来自于疾病自身的不确定性转归（不可抗力的凶险），还是应该归咎于医生的过失。因此，贸然起诉某个医生成为一个前提谬误的命题。临床中，要战胜医学的不确定性，信心与技巧都是从实践中习得的，但这都必须以活生生的病人作为训练对象，但谁又愿意把自己作为新手的练习对象呢？如果谁都不愿意做此让步，那么，成熟的医生如何出位呢？医学院教学医院每一天都在给病人最好的治疗、照顾与给医学新人增加练习机会之间犯愁。临床医学的进步无法消减技术试运行阶段和新人试手阶段的代价。为保证病人安全，要尽可能缩短，甚至消灭技术的学习与适应阶段。葛文德在书中还谈及外科机器人与人机博弈命题。如今，达芬奇机器人已经成为许多三甲医院的常规配置，人们对此充满乐观，其实，这背后隐藏着人机博弈的阴影。1996年，瑞典兰德大学附属医院负责心脏监护的资深专家沃林主任与电脑识别仪比赛，分别对2240份心电图资料（其中一半是问题心电图）进行分析识别，结果，沃林识别出620份，电脑识别出738份，电脑仪以20%的优势击败资深专家。几乎在所有的竞赛中，电脑要么与人类战平，要么胜过人类。或许数码医疗的前景是水火不容，不是相辅相成。对立的观点认为智能机器人的冰冷服务会消解医疗中的人性温度，使病人更加孤独。而互洽的观点则支持医生摆脱事务性纷扰，专注于医疗中的人性关怀。
医生的精进：从仁心仁术到追求卓越在《医生的精进》一书中也有很多有趣的故事，如“洗手这回事：外科感染的关键细节”“医疗中的性骚扰：医患双方的困惑”（并非只是问题医生骚扰病人，也有问题病人骚扰医生）“薪酬的奥秘：医生薪酬的内幕和艰辛”“死刑室里的死亡之手”“切烂的喉咙：亲历临床误诊及其教训”“产房里的故事，从顺产到剖宫产的必然转归”“疼：那些不明原因的疼痛症诊疗”“红脸女主播”“吃个不停的人”“艰难的决定：临终选择的伦理冲突”“只想活下去：罕见病与不确定性”，细细品味，韵味无穷。
《医生的精进》（美）阿图·葛文德 著李璐 译很显然，即使是医神，也不能宣称自己全知全能。一次，朋友问了葛文德一个医学问题：“腹腔神经丛（solar plexus）到底在哪儿？”他被问住了。朋友讥讽他：“你这医生到底干什么吃的，这都不懂？！”生活中，“灯下黑”的境遇比比皆是：他的妻子曾遭遇两次流产，第一个孩子出生时主动脉缺失；女儿曾因为跌倒弄到肘部脱臼，而他却没有意识到；妻子也曾在某个从未听说过的手腕部位韧带撕裂过。每每遭遇这类事情时，他都觉得自己的医学知识太贫乏了。在他看来，医生需要掌握的知识在容量和复杂程度上已经大大超出了个体所能承载的极限，根本就没人能全部掌握并理解这些知识。结果，医生和科学家们的分工越来越细微、越来越专业化。如果我无法处理13600种疾病，那好，也许50种我可以应付得来——或者至少有一种疾病是我主攻的。就这样，医生变成了一位专家，关心的只是自己专业范围之内的事，而关于医学能否让整个医疗系统更好地造福人类这一层次的问题，渐渐不在我们的考虑范畴之内。出路在哪里？医学需要整个系统的成功运作，这个系统包括人和技术，其中最大的困难是如何使他们协同工作，光有一流的配套设施是不够的。在美国，接受过紧急脾脏切除手术的病人中，进行过基础疫苗接种的人只有一半。为什么病人接受的治疗是不达标的？解决问题的答案在于我们没有认识到科学的复杂性已经从根本上改变了医学领域，那种靠一个工匠式的医师拟定一个治疗方案就可以挽救病人的年代已经一去不复返了。我们必须向机械工程师学习，让各部分配件配合默契，在为人类提供救助和慰藉时，于细微之处让整个系统张弛有度，获得上佳表现。这个行业需要科学（规范），需要艺术（直觉），需要革新（创造），也需要谦卑（敬畏）。
最好的告别：关于衰老与死亡，你必须知道的常识在《最好的告别》中，葛文德变得宿命起来，他深知，医学再怎么发愤图强，依然无法摆脱一个很确定的结局，那就是永远也无法战胜死神，生命的最后一课必定是衰老与死亡。于是，刚刚满50岁的葛文德把目光聚焦于人类的衰老和死亡的逼近与应对。他依然是给大家讲故事，讲他妻子姥姥高龄独居的故事（从自信走向自欺，再到可悲的历程）；讲一对医学专家夫妇一步一步迈入衰老栈道，亲历失能、失明、失智，生活品质逐渐下滑，最后滑向深渊的故事；讲一个有创意的社区医生突发奇想，改造传统养老机构的故事（一个允许喂养宠物的决定令养老院顿时生机盎然）。还有美国的普通家庭如何为养老奉亲承受难以负担的经济压力，社会福利养老机构总是有各种死角和盲点，而居家养老又无法提供社群交往的支撑。这些矛盾几乎无法调和。《最好的告别》[美] 阿图·葛文德著彭小华 译恋生恶死是人之常态，但死亡面前人人平等，无论你是国王，还是车夫，是大亨，还是乞丐，地位与金钱都无法改变个体生命必死的事实。人生的最后一道考题就是如何面对死神的召唤，恐惧、沮丧、忧伤是人之常情，再坚强、豁达的人在死神面前也无法高傲、从容起来。现世的花红柳绿、死亡过程的挣扎抗拒和对于来世的困惑迷茫都是死亡降临时不可避免的纠结。但是无论怎样纠结，我们还是需要迈过那一道门槛，去远方遨游。如何安顿这颗不安的灵魂，是现代安宁缓和医疗的首要课题，也是每个凡人需要借助灵魂修炼才能坦然面对的生命节目。从对医学不确定性的认知到对死亡必然性的豁然，葛文德大夫完成了一个医生最完美的精神发育，也昭示了现代医学在高技术、高消费驱使下飙车遇阻（衰老死亡是最后的刹车）的警醒。死生有度，生命无常，原来，这么朴实的真谛却需要我们用人世间那宝贵的“三万天”的一大半来点拨、感悟，真是应了孔老夫子那句名言：五十而知天命。葛文德的“医生三部曲”在讲什么？《最好的告别》是第一次接触到的葛文德医生的书。因为这本书被亚马逊评为年度好书，另外，副标题：关于衰老与死亡，你必须知道的常识，多少也跟“大健康”战略沾边，也算补充专业知识了。
书中主要探讨了2个问题。第一是关于衰老，直面衰老以后是考虑怎样养老，不管是什么养老方式，老年人最在乎的是有一个可以上锁的房间，也就是不要失去自己的控制权。第二是关于死亡，我们在什么时候选择放手，是平静的走完生命最后的旅程，还是全身插满管子、血液里残留着高浓度的药剂、靠机器维持几个生命表征？全书20.7万字全部在讨论这两个问题，读后深有感触，于是找来了这位医生写的另外两本书继续阅读。《医生的修炼》是葛文德医生的第一本书，是通过《最好的告别》顺藤摸瓜找到的。
作为一个有人文情怀的医生，在这本书中首先承认了医疗的不完美，医生的职责就是在不完美中努力探索。书中第一部分讲述一位医生是怎样从一名实习医生变成正式医生的。就像任何行业的新手一样，实习医生也会犯错误，经验丰富了就变成了优秀医生，而这些经验都要从病人身上获得，这是没有办法回避的。第二部分关于难解之谜。其实我们对医疗了解的还非常少，还有很多是医疗解释不了的问题，任重道远。第三部分是讲什么，看了两遍还是没总结出来，算了。《医生的精进》是葛文德医生的第二本书，从名字上就可以看出来，这次的思考更深入了。
全书还是分为3个部分，第一部分关于勤奋，谈到了医生勤洗手习惯的养成有多难，还有消灭传染病、战地医生等需要毅力和热情的工作是怎样完成的。第二部分关于正直，也就是医德问题。关于患者和医生之间的信任，因为信息的不对等，在任何国家都是一个难题；关于医疗官司，是任何医生在职业生涯中必然要遇到的，所以他一年要交5万美元的医疗事故保险；一个我从来没思考过的问题是在执行死刑时医生这一角色面临的道德难题，背后都有复杂的因素。第三部分关于创新，有产房里的医疗创新，引导人们思考，为了不冒任何风险，该不该过度使用剖腹产；书中还谈到了医疗技术的钟型分布，思考了如果一个人的医疗技术处于行业平均线以下，该不该交出自己的手术刀，这也是绝大部分医生不敢面对的一个问题。全书以印度之行结尾，对比了美国和印度的医疗水平差距，可以说是天壤之别，我们的情况更接近印度。-