【文献快递】复发性幕上原始神经外胚层肿瘤的挽救性放射外科治疗
《Stereotactic and Functional Neurosurgery》 杂志2021年4月21日在线发表美国Mayo Clinic的 Jaclyn J Renfrow, Desmond A Brown , Michael J Link,等撰写的《复发性幕上原始神经外胚层肿瘤的挽救性放射外科治疗:单中心研究系列和文献综述。Salvage Radiosurgery for Recurrent Supratentorial Primitive Neuroectodermal Tumors: A Single Institutional Series and Review of the Literature》（doi: 10.1159/000515544. ）。
简介:
幕上原始神经外胚层肿瘤（PNET）是一种罕见的、进袭性（aggressive）的脑内（intrinsic）肿瘤，复发性疾病的治疗选择有限。我们研究将SRS作为治疗复发的方法。
幕上原始神经外胚层肿瘤(SPNETs)在组织学上类似髓母细胞瘤，因此，过去被归入类似的肿瘤类别。这种分类在脑瘤遗传特征的时代经历了细化。从遗传学上讲，SPNETs被认为是一种独特的实体，其特征是比髓母细胞瘤具有更频繁的拷贝数畸变，预示着更恶性的过程。仅在SPNET中观察到14q、19q和CDKN2A/ CDKN2B的缺失以及19p的增加，而在髓母细胞瘤中观察到17q的增加。SPNET的预后标志物包括LIN28和OLIG2的升高与较短的总体生存期相关。然而，最近的分子分析显示SPNET代表了一组异质性肿瘤，SPNET的诊断从WHO 2016中枢神经系统(CNS)肿瘤分类中被去除，为CNS胚胎肿瘤（CNS embryonal tumor）所取代，并基于19染色体上存在C19MC扩增作进一步细分。鉴于我们的队列是从2016年重新分类之前开始的，我们将其作为其原始组织学诊断。
主要研究系列的最初诊断治疗包括最大限度的安全切除，化疗和放疗。放化疗通常包括颅脑脊髓照射和同时进行的每周(例如，长春新碱)化疗，然后进行8个周期的辅助化疗，通常包括长春新碱联合1-(20氯乙基)-3-环已基亚硝基脲(CCNU)。在颅脑脊髓照射中，原发肿瘤部位(肿瘤加2厘米边缘扩展)通常治疗54 Gy，对颅脑脊髓轴照射36 Gy，并对<3岁的将剂量减少。在疾病复发的情况下或在某些中心(手术后残余肿瘤>1.5 cm2或诊断时有软脑膜播散)高危病例的腺先期，脊髓抑制化疗常被用作挽救性治疗。对于该方法，已经报道在收集和深低温保存造血干细胞之后，有多种处理方案，包括噻替帕、依托泊苷、环磷酰胺、美法伦和卡铂的联合使用。
复发时的SPNET治疗还没有明确的定义。颅脑脊髓放疗后SRS治疗复发或残留髓母细胞瘤的安全性和有效性起源于儿科文献，一项类似的研究扩展到有限的成人人群。
在此，提出一个将接受单次分割挽救性放射外科治疗复发性疾病作为对这个困难的临床情况潜在的治疗选择的主要的成人队列人群。
方法:
回顾性分析1999 - 2014年8例因幕上PNET局部或远处复发而行SRS治疗的患者。
结果:
在15个疗程中，8例患者共治疗36处肿瘤。中位患者年龄为22.5岁(四分位数范围[IQR]， 14.75-43.5岁)，从诊断到SRS治疗的中位周期为21个月(IQR, 16-23.75个月)。中位处方等剂量体积为1.85 cm3 (IQR, 1.85-7.02 cm3);肿瘤中位边缘剂量为18 Gy (IQR 14-20 Gy)；等中心点中位数是2个(范围1-13)。无患者发生不良放射反应。除1例患者外，其余均死亡，中位总体生存期为32个月(IQR, 26.75-53.5个月)，SRS治疗后中位总体生存期为9.5个月(IQR, 5.25-30个月)。单因素分析未能证明年龄、伽玛刀治疗次数、伽玛刀间隔时间和照射的边缘剂量与总体生存期之间有统计学意义的相关性。
讨论：
据我们所知，这是第一个描述以成人为主的SRS治疗复发性SPNET的结果的系列报道。在多模式初始治疗后复发的疾病中，SRS是一个重要的挽救策略。总的来说，我们观察了两种不同的治疗反应。第一类患者包括SRS后继续快速进展的患者。本组4例患者在SRS后存活3个月(n = 1)、6个月(n = 1)、7个月(n = 2)。第二类患者在SRS治疗后有持续的临床反应，虽然这些患者经常需要重复SRS以治疗疾病的复发(如图2)。该组包括4名在SRS治疗后至少存活1年的患者，2名患者在SRS治疗后存活7年。文献中报道了10例长期存活的成年SPNET患者，我们的队列补充了带来长期存活的治疗策略。在已知的成人SPNET的总体预后方面，在一项对103名成人的综述中，2年总体生存率为35%，5年时总体生存率降至16.5%。儿童人群的生存率稍好，3年为34%，5年为18%。在我们的研究中，中位总体生存期较好，中位总体生存期为32个月，2例患者生存期大于5年(如图3)。在31个肿瘤中，有28个获得了局部控制，治疗后获取到成像。在大多数患者(6例)中，远处复发是主要的失败模式，通常伴有软脑膜播散(如图4)。尽管除1例患者外，其余都接受过颅脑脊髓照射。这与先前发表的研究结果一致，该研究描述成年人更频繁地在索引肿瘤部位的远处复发。在现有文献中,只有另外两个队列研究接受SRS治疗的同类人群的PNETs 的复发(表3)。第一次是在2009年发表,描述了7例 PNETs儿科患者,然而,5例患者肿瘤位置在后颅窝和1例在松果体,均已知预后较好，且有独特的基因。第二项队列研究于2016年发表，描述了11名患者，其中一半是成年人，所有肿瘤位于幕上位置。该系列从诊断到SRS治疗的时间间隔延长(中位72.5个月)，带来SRS后中位总生存期延长65个月，中位生存期延长17个月。与Se等人]的研究相比，我们的系列研究中位年龄较大(22.5岁vs. 17岁)，这已被证明对预后有负面影响。此外，对剂量和局部控制的影响仍不清楚。Se等人(中位边缘剂量，11.5 Gy)或我们的患者(中位边缘剂量，18 Gy)未发现剂量与局部控制之间的相关性。此外，本研究中剂量评估受患者数量的限制，这是未来需要进一步研究的领域。
结论:
本系列研究支持对在多模式治疗后复发的幕上PNET患者中使用SRS治疗。
SPNETs患者在接受多种既往治疗后复发时可以安全地使用SRS治疗。SRS对大部分在切除术、分割放疗和化疗后复发的患者提供了局部肿瘤控制，没有与放射治疗相关的并发症。尽管之前进行了颅脑脊髓照射，但主要的失败模式突显，需要新的策略来解决软脑膜疾病的播散，因为它继续驱动着死亡率。