高建忠.读方用方笔记（五八）临证谈四君子汤

有一次高建忠老师去看一个神经内科昏迷的病人，发烧，前面的医生用了柴胡剂，白虎剂，银翘剂。只要说这个病人发烧，我们首先想到的就是三阳证，然而，高建忠老师看了以后，直接就是四逆加人参汤（附子15克。干姜25克，人参15克， 炙甘草30克）。他说，这人都快不行了，治发热还有什么意义呢！用四逆加人参汤对发烧是没有关系，如果是烧起来，在住院期间，西医有的是办法。目前最重要的是需要把这个留住，只有把人留住，才会有治疗的机会。但是，事实上，这个病人用上四逆加人参汤，烧很快就退了。

高建忠老师治的这个病人和我们前面讲的道理是一样的，四君子汤，理中汤。有时候，我们总是去掂量，总是犹豫，总是对自己用的药会不会加重他的发热，会不会引起他的咽痛，会不会如何如何？如果，我们这样想，可以佐用一两味药，比如说四逆加人参汤。

如果我们害怕咽痛，我们佐用一味牛蒡子是没有问题的。如果我们害怕他发热加重，我们可以在四逆加人参汤里加一味石膏，这是可以的。但是不要颠倒，还是以四逆加人参汤为主。或者考虑有湿邪，我们加用滑石也是可以的。但是，仅仅加一味，不要多加。

这样加过来，我们也可以做为试探，四逆加人参汤加石膏，或者加牛蒡子或者是滑石，我们试用一两副药，如果病人在好转，说明我们的思路是对的。接下来，我们就要看这个凉药到底是要加还是不加，去还是不去。但是，四逆加人参汤这个思路是对的。

如果我们不想加凉药，可以不加。如果这是一个门诊病人，告诉他把退烧药备好就可以了。如果半夜烧得厉害，临时用退烧药就完了。但是，这个补药是持续的进。

当我们在读李中梓一类的医案的时候，有的人说，这是偏激的，他选的这个医案，为了说他的理，为了印证他理的正确，他这样选上来的，可信度并不大，如何如何，可以跟你说很多道理。但其实，我们并不需要追究这个病人当时是怎么回事，我们只是想读这一类案里面，去构建我们自己的临床思维 ，去丰富我们的临床思维。

我们再来看一则医案：患儿魏某，男，3岁。3月8日初诊。昨日下午开始咳嗽，声嘶，昨晚发热，服用解热镇痛药后汗出热退，今日上午又有发热。纳食减少，口气重，昨日大便1次，舌质红，舌苔薄白，脉弦数。

3岁的小男孩，下午开始咳嗽，声音嘶哑，晚上发热，在临床上先发热后咳嗽和先咳嗽后发热是不一样的。先发热后咳嗽，是病变先从皮毛开始的，这个治疗要容易一点，而先咳嗽后发热是病变先从脏腑开始的，这个治疗要慢一点。

咳嗽是肺的病变，发热是皮毛的病变，如果我们从外感考虑的话，这个孩子是下午开始咳嗽，晚上开始 发热，一般小孩的外感发热，上午轻下午重。有好多小孩，上午好好的，一到中午开始发热，一到下午发热开始加重。而如果上午也发热，这个发热相对来说要重一点。要比单纯的下午晚上重。

3岁的小孩下午开始咳嗽，晚上发热，第二天上午又发热，舌质是红的，舌苔是薄白的，脉是弦数的，我们如何思考？是太阳还是少阳还是阳明？是伤害还是温病？是柴胡剂还是麻黄剂？还是麻杏石甘汤？还是银翘散？还是桑菊饮？

单外感体系有那么多，我们需要那么多的方证，在临床上经常碰到小孩发烧的时候，经常会莫名其妙找不到我们可用的方，找不到可用的方的时候，更多的时候是麻木的。