“互补对称”读《伤寒》

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编者按生活中，人们只要稍微注意一下，就会发现自己生活在一个充满对称的世界里：每片雪花的晶体是对称的；一只蝴蝶的双翼是对称的；作为万物之灵的人，当我们站立时，则有一个完美的对称形体。因此，对于古者智慧的结晶，《伤寒》，也可用互补对称、由此及彼的方法去发现其独特韵味，这也不失为一种以简驭繁的模式。大千世界，阴阳之道，和谐之美，相得益彰。山岳的伟岸只有与河流的娟秀并存才能构成壮丽的画卷，男人的刚强只有与女子的柔美共舞才能奏出生命的乐章。受此启发，笔者发现，“互补对称美”是世间的普遍规律，若由此来悟中医，看《伤寒》，则别有一番滋味。《伤寒论》中，有阳证的同时亦必会有与之遥相呼应的某种阴证存在。同理，治法上，予阳法无效时，亦不妨改弦更张用阴法一试，则多有柳暗花明之感。顺此思路去看《伤寒》，则很多问题都会豁然而解。一部《伤寒论》，首以“太阳病”开篇，与之遥相呼应的，则是“少阴病”篇。胡希恕老先生独具慧眼，认为前者属表阳证，后者属表阴证，二者从某种程度上共筑外感病的阴阳双峰塔。临证过程中我们发现，外感病按太阳常法治疗不效，而就诊者又有类似“少阴病”的属性表现时，即可用“麻、辛、附子”之类，则效果再也不是缠缠绵绵，反复难愈，而多是一剂知，二剂已。细观“太阳病”篇，开篇讲发热恶寒，由一个核心症状“汗出”而引出群方之冠——桂枝汤，又在53条“病常自汗出者……宜桂枝汤”中点出桂枝汤使用的关键，可见仲圣之良苦用心。那么，运用互补对称思维，倘若遇到“无汗”的情况，又该怎么办呢？35条讲“恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”，即为此证而设。“无汗”是麻黄汤的核心症状，“喘”是“无汗”的继发症状：无汗表示毛窍紧闭，紧闭则肺气不得宣，故喘。郁闭的结果不光会“喘”，还可能郁而化热导致“烦躁”，从而引出了“大青龙汤”方证。不汗出的同时，若“皮腠间的水液凝涩不散，而出现周身沉重，甚至酸楚，以及两臂沉重难以抬举，或手指作肿，其脉不紧而缓的，亦可用大青龙汤发泄其水毒，使从汗出而愈”（刘渡舟语）。于是，我们对39条“伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之”的条文便不会丈二和尚摸不着头脑，而是会会心一笑了。但是，39条为什么专言“无少阴证者”而不言其他？由上文分析可知，正因为“少阴”与“太阳”同属于表证，二者才需要鉴别诊断；此外，“发之”二字，一语道破麻黄类方“无汗”这一潜在的核心症状。概而言之，凡在表者，宜汗而发之。阳热实证（太阳病）无汗者，用麻黄类方药；有汗者，用桂枝类方药；阴寒虚证（少阴病）无汗者，用麻黄附子甘草汤；有汗者，用桂枝加附子汤。按这样的思路去分析《伤寒论》的条文，会觉得越来越有趣味，并且会对更多的问题获得新的认识。比如，《伤寒论》28条“头项强痛，翕翕发热”，为什么要去桂枝呢？我们不妨从桂枝汤的配伍关系去分析。桂枝和芍药，一阴一阳，足以体现桂枝汤互补对称的韵味之美。在桂枝汤加减法中，既有去芍药、去桂枝的情况，也有加芍药、加桂枝的情况。这种桂、芍加减遥相呼应的用法，也体现了《伤寒论》的互补对称之美。那么，28条中“去桂”的背后又有什么玄机？它的互补对称之美又体现在哪里呢？仲景治饮，首言“病痰饮者，当以温药和之”，但若只有通阳而无和阴，则似乎有失偏颇。刘渡舟先生也曾对这一问题进行了深入思考，并形象地描绘了他当时顿悟的场景：“余谛思良久，触景生情，恍然入悟，真所谓'踏破铁鞋无觅处，得来全不费工夫’，我追求的苓芍朮甘汤，正是桂枝去桂加茯苓白朮汤啊！此方专为水郁发热而设，如果没有苓芍术甘汤与苓桂术甘汤对应，在治疗水证时便只有通阳之法，而无和阴之法；就像只有真武汤的扶阳利水，而无猪苓汤的育阴利水一样，是失之有偏的。”概言之：苓桂朮甘汤旨在通阳而治胸满心悸，苓芍朮甘汤则和阴利水而治心下满微痛，小便不利，二者阴阳立意，遥相呼应。“水证”和“火证”是《伤寒论》中体现互补对称美最典型的两大阵营。刘老将水证分为水痫、水眩、水咳、水逆、水渴、水悸、水痞、水泻、水秘、水厥、水郁发热等11种类型，对仲景“水证”的理论与实践颇有发挥，可谓匠心独运。夫水者，阴邪也，变化多端，浩浩莫御，水之气寒，病则伤阳犯上，故有上冲之变：如上冒清阳则成眩，上凌于心则为悸，中犯胃气则成痞，下注肠道则为泻。故水之所至，其气必寒，其阳必阻，而病症纷呈。其中，茯桂朮甘汤药是治疗水心病（类似于今日之风心病）的典型方剂，是方药仅四味，配伍精当，大有千军万马之势，而临床疗效惊人，实为水剂之代表方。此外，仲景用大黄、黄连、黄芩等三黄泻火存阴，以作为治疗热证的代表方剂，而与之遥相呼应用于驱寒回阳以治疗寒证的四逆汤，亦由附子、干姜、甘草等三味药组成，可谓一寒一热，阴阳之道也。这样的例子还有很多，如273条“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”，正治“当温之，宜四逆辈”（277条），但也不除外“腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之以及大实痛者，桂枝加大黄汤主之”（279条）等脾实的情况。又如少阴病篇，粗略一看，似乎每条各自行事，杂乱无章。刘老却说：“经熟读深思，反复研究之后，便觉原著思路清晰，章法宛然，其中阴阳对偶，经脏类比，表里、寒热、虚实、营卫、气血互相对照，彼此鉴别，层次分明，条理不紊。”再如厥阴病篇，以下利论，亦有寒利与热利之分：若见下利清谷，手足厥冷者，则为寒，宜四逆汤等温里止泻；若因阳复变热，热迫于肠，而见下利后重，大便带脓血，渴欲饮水等，则当与白头翁汤清热坚阴治之。运用“互补对称”的思维去欣赏《伤寒论》，目的是更好的理解她，并拓展思路，从而提高临床疗效。笔者近日治疗几例溃疡性结肠炎的患者，就运用了“互补对称”的思维，取得了较好的效果。从总体上看，溃结阴证偏多，对于纯虚无实，而见恶寒、舌淡等，尤其是辨准无“湿邪”留恋的情况，可放胆用四逆汤合真人养脏汤化裁；但若见腹泻急迫，肛门有灼热及排便有不尽感，舌苔黄腻者，就当以清化肠道湿热为主，用葛根芩连汤、白头翁汤等为主方加减。总之，运用“互补对称”思维去读《伤寒论》，可使我们在临证过程中有别有洞天之感，从而取得更好的疗效，大家不妨一试。|作者简介|吴义春，医学博士，北京中医医院重症监护室主治医师。精通针灸，擅长消化，内分泌系疾病，临床主要治疗发热、咳嗽、胁痛、胃肠病、肝胆病、糖尿病等，对妇科月经不调、带下，儿科呼吸系统反复发热、咳嗽，对消化系统胃脘痛、腹泻、腹痛、消化不良、结肠炎、萎缩性胃炎癌前病、变积滞等病。来源：中医书友会