结肠黏膜-黏膜下拉长型息肉

结肠黏膜-黏膜下拉长型息肉

疾病的改变

结肠黏膜-黏膜下拉长型息肉(colonic muco- submucosal elongated polyp,CMSEP)是真武等1于1994年提出的疾病概念，表面被正常黏膜覆盖有细长蒂，组织学上为黏膜下层水肿样的疏松结缔组织为主的大肠息肉。

疾病的特点和鉴别诊断

1.疾病的特点

图像表现为被正常黏膜覆盖的非肿瘤性息肉，放大观察可见均一的蜂巢样规则的血管形态(vascular patter)。有特征性“毛笔样”细长蒂，另外头部为柔软易变形的“皱褶”“脑回样”表现。

组织病理学上表面覆盖的正常黏膜没有异型或增生改变，黏膜下层主要为水肿样的疏松性结缔组织，可见扩张的静脉和淋巴管。即便是有慢性炎细胞浸润也只是轻度的，见不到正常的固有肌层。

发病机制尚不明确，推测可能是由于某种原因导致黏膜及黏膜下层局灶性隆起随着肠蠕动而被拉伸的结果，最终形成细长蒂。

多数病例无临床症状，也有的因腹部不适或血便为契机而被发现，病灶越大越明显。

可见于大肠的各个节段，大小各异，最长的有报道是160mm。Matake等对其发病率进行了报道摘除的大肠息肉中0.39%(10/2583例病变)为CMSEP。

[病例]

患者:70多岁，男性。

主诉:无。

病史:附近就医发现便潜血阳性，行下消化道内镜检查，为了行降结肠息肉摘除，以治疗目的介绍到笔者所在医院就诊。

内镜所见  降结肠处可见直径约30mm的有细长蒂的隆起性病变。头部肿大、发红(图1a)靛胭脂染色可见蒂部有无名沟(图1b)。NBI观察可见蜂巢状的规则血管形态(vascular pattern)诊断为正常黏膜(图1c)。

图1[病例]

图1a 内镜图像。降结肠处可见直径约30mm被正常黏膜覆盖的有蒂病变，头部肿大。

图1b 靛胭脂色素喷洒图像。蒂部可见无名沟。

图1c NBI观察图像。可见围绕腺管开口样的蜂巢状规则血管形态(vascular pattern)。

本病例因有特征性细长蒂，表面被非肿瘤性正常黏膜覆盖，因此诊断为CMSEP，进行内镜下摘除。

组织病理学所见  黏膜至黏膜肌层正常，黏膜下层可见扩张的静脉和淋巴管，间质由水肿和疏松结缔组织构成，几乎无炎细胞浸润(图1d，e)。

图1d,e 组织病理图像。从黏膜到黏膜肌层正常，可见黏膜下层有扩张的静脉和淋巴管，间质由水肿和疏松性结缔组织形成，几乎见不到炎细胞浸润。

2.鉴别诊断

CMSEP因其有特征性蒂，加之表面被正常黏膜覆盖，放大观察可见规则的蜂巢状血管形态vascular pattern)像围绕腺管开口周围一样的特点与肿瘤性病变容易鉴别。

作为非肿瘤性病变，炎症性息肉病与CMSEP类似，尤其是呈现炎性息肉(mucosaltag)形态单发的情况内镜下很难鉴别(图2)。结合病史及背景黏膜的炎症性变化和是否多发的等进行判新有意义，但组织病理学上有明显的炎细胞浸润等特点与CMSEP不同。

图2

缓解期溃疡性结肠炎 (ulcerative colitis,UC)可见炎性息肉(mucosal tag)

息肉有细长蒂，表面覆盖发红的正常黏膜，呈现 CMSEP表现的毛笔样。背景黏膜多发瘢痕。

有蒂的错构瘤息肉 (hamartomatous inverted polyp) 也需要与CMSEP相鉴别(图3)。与 CMSEP大体上极为类似，但头顶端可见轻度的凹陷黏膜。虽然是轻微的黏膜陷入所见，也是与 CMSEP 的鉴别要点。

图3

直肠RS可见有蒂的错构瘤息肉 (hamartomatous inverted polyp)

虽然表现为与CMSEP类似的所见，但顶部伴有轻微的凹陷黏膜。

另外，多呈现有蒂的错构瘤性Peutz-Jeghers型息肉，表面呈现ⅢL型或V型和肿瘤样pit型(pit pattern)，表面有肿瘤样构造，与蒂部的边界清晰可以进行鉴别(图4)。

图4 乙状结肠可见Peutz-Jeghers型息肉 

表面由扩张的类圆形管状结构构成。多呈现肿瘤样表面结构，头部和蒂部的边界清晰。

治疗方案

CMSEP作为非肿瘤性息肉，未见癌变报道，因此对于小病变没必要进行积极治疗。但也有报道说因病变较大而出现血便，以此作出诊断问。因此较大病变可考虑内镜下治疗。结合息肉的特征性所见或结构，在充分了解患者病史的基础上进行检查非常重要。