围术期的血糖管理，除了会诊，你还要知道这些细节

来源：主刀论坛

无论是糖尿病患者，还是非糖尿病患者，手术的应激、术中的麻醉、术后的营养支持治疗对他们的血糖都是一个极大的挑战。

同时，术前的禁食、禁水、肠道准备等也可能导致患者血糖降低。

大量证据证明，围术期血糖异常（包括高血糖、低血糖和血糖波动）会增加手术患者的死亡率和并发症的发生率，延长住院时间，影响远期预后。

所以，围手术期患者的血糖管理至关重要。

01

术前评估和准备

首先，对于既往有糖尿病病史的患者，术前应该明确其糖尿病类型、病程、目前的治疗方案、血糖水平是否达标、低血糖发作情况、有无糖尿病并发症以及并发症的严重程度。

由于糖化血红蛋白（HbA1c）能反映患者过去1~2个月内的血糖控制情况，是血糖长期控制的可靠指标。

所以糖尿病患者术前除了日常监测空腹、三餐后和睡前血糖外，还可以检测HbA1c，结果≤7%者提示血糖控制满意，如果＞8.5%最好推迟手术。

同时，还要注意贫血、近期输血等因素可能会干扰糖化血红蛋白测量的准确。

其次，对于既往没有糖尿病病史的患者，也要进行血糖检测，防止遗漏隐匿的糖尿病患者。

这是因为糖尿病患者中约1/3人未得到诊断，而这类患者与已经确诊并接受治疗的糖尿病患者相比，围术期的风险更高。

最后，外科医生在此期间还要筛查和排除引起血糖波动的因素，比如：

• 地塞米松等糖皮质激素、生长抑素、缩血管药物和免疫抑制剂能升高血糖水平；

• 恶性肿瘤、心衰、肝肾功能不全、严重感染的患者低血糖风险增加。

评估做好了，那术前还要做什么准备呢？

一般认为，正常饮食的患者餐前血糖应该控制在7.8mmol/L以下，餐后和随机血糖应控制在10.0mmol/L以下；

禁食期间的患者血糖应该每4~6小时测一次，并控制在10.0mmol/L以下。

对于使用胰岛素降糖的患者，多数为中长效胰岛素（控制基础血糖）+短效胰岛素（控制餐后血糖）的联合方案。

其手术最好安排为当天第一台，同时停用早餐前短效胰岛素，继续使用中效或长效胰岛素，具体剂量调整见表1。

表1 术前皮下注射胰岛素调整

而对于非胰岛素降糖的患者，手术当天应该停用口服降糖药和非胰岛素注射剂，改为常规胰岛素控制血糖。

不过，对于不需要禁食、禁水的短小局麻手术的患者，可以保留口服降糖药。

此外，还有一种比较特殊的情况，就是需要进行急诊手术的患者。

这类患者的代谢情况常不理想，甚至还有合并糖尿病酮症酸中毒的可能。

这时应该快速评价患者血糖、血酸碱度、电解质及体液状态，争取在术前纠正存在的代谢紊乱，尤其是酸中毒及血钾异常。如果可以，最好延迟手术待代谢指标稳定后再进行。

02

术中管理

一般情况下，术中应该每1~2小时测一次患者的血糖，而对于重危、大手术或静脉输注胰岛素的患者，每30~60分钟就该测一次血糖，控制目标为7.8mmol/L~10.0mmol/L。

不过，也有例外：

• 整形手术对伤口愈合要求高，器官移植手术术后可能出现糖耐量递减，除这两类之外的其他手术，血糖目标可以放宽至12.0mmol/L；

• 脑血管疾病患者对低血糖耐受差，目标值可以放宽至12.0mmol/L，但最高不能超过13.9mmol/L；

• 整形手术最好减低至6.0mmol/L~8.0mmol/L之间，以减少术后伤口感染。

那么，术中应该如何管理患者的血糖呢？

由于围术期多数患者的胰岛素敏感性降低，血糖增高，术中除了患者低血糖发作之外，一般输注无糖液体。

至于围术期需要输注含糖液体的糖尿病患者，建议液体中按糖（g）：胰岛素（U）=4：1的比例加用胰岛素。

如果患者的血糖超过目标范围，就要静脉给予胰岛素治疗，因为胰岛素是控制围术期高血糖的唯一药物。

不过，应激性高血糖患者和糖尿病患者、术前已经给予静脉胰岛素的患者给予胰岛素的方法不同，前者可以选择单次或间断给药，如果血糖仍然持续升高，则改为持续输注；而后者为持续静脉输注。

表2 围术期静脉胰岛素剂量参考方案

另外还需要注意的是，因为低血糖可能引起生命危险，所以在控制高血糖的同时还必须积极防治低血糖的发生。

03

术后和出院前管理

术后与术中一样，血糖的控制范围为7.8mmol/L~10.0mmol/L；而术后ICU住院时间≥3日的危重患者，应该严格控制在8.4mmol/L以下。

首先，在术中持续静脉输注胰岛素的患者最好继续使用到术后24小时以上，机械辅助通气和应用血管活性药物的ICU患者容易出现血糖波动，也要继续静脉输注胰岛素。

待病情稳定后，患者胰岛素的给药方法可以过渡到皮下注射，注意停用静脉胰岛素前1~2小时要另外加用短效皮下胰岛素，或者停用前2~3小时加用中/长效皮下胰岛素。

其次，由于绝大多数外科患者术后需禁食，其体内蛋白质和脂肪易分解产生酮体，引起酮症酸中毒，所以需要格外注意患者的营养支持。

尚未进食者单纯给予基础的中长效胰岛素，同时积极预防术后恶心呕吐，尽早恢复进食，待正常进食后改给予基础餐前短/速效胰岛素。

最后出院前，饮食正常规律、器官功能稳定的患者可以恢复为口服降糖药，而术前就已经使用胰岛素降糖的患者可以在出院前1~2天恢复原有方案。

同时，对于新发现糖尿病和调整了治疗方案的患者，还要加强出院前宣教，安排内分泌科随诊。

◆ ◆ ◆  ◆ ◆

医学论坛网肿瘤

cmt-zl