名师讲堂回顾 | 名家医方的变化与应用漫谈
王均宁，医学博士，山东中医药大学教授，博士生导师。山东省重点学科方剂学科带头人，国家卫健委全国卫生健康技术推广传承应用项目传承人，山东省高等学校《方剂学》精品课程负责人，中医方药学山东省省级教学团队带头人，普通高等教育中医药类“十三五”规划教材《方剂学》主编，中华中医药学会方剂学分会副主任委员，全国高等学校《方剂学》课程联盟理事。主要从事中医药文献与方剂组方理论、方剂应用与疗效客观化的研究。曾获全国中医药博士生优秀论文指导老师、山东省优秀硕士学位论文指导老师称号。
本次讲座我们邀请到了王均宁老师为我们进行以“名家医方的变化与应用漫谈”为主题的讲座。本场讲座内容主要为：方药的用法、影响方剂疗效的因素、八味肾气丸组成功效和后世衍化方及应用。老师讲解生动有趣、博古通今，与我们一起漫谈名家医方的变化与应用，下面让我们来回顾一下此次讲座。
一、药有个性之专长，方有合群之妙用
具体来讲，“药有个性之专长，方有合群之妙用”可分为以下三个方面：方以药成、因证制方以及灵活权变。
中医在临床上有个形象的比喻：“用药如用兵”！每个兵有不同的特长，通过配伍，让各有专长的兵组合在一起出任务，就能激发产生整体集团军的新功效，而这个整体兵团即为方剂。所以说“方以药成”，方有合群之功效。
作为传统“君臣佐使”模式的一种补充，因证制方可以对证确定药物的主次地位和药物之间的相互关联关系，其重点在于审机用药，通过针对病机的治疗以获得症状解除。
组方要根据病人的病情状况、个体差异等灵活变通，因证制方，不能一成不变。
二、影响方剂疗效的因素
不同药物有各自的专长，不同的配伍方式会使方剂产生不同的疗效。
方剂剂量的变化直接影响中药的疗效，在一定的用量范围内，量的变化不会引起质变，反之，若用药超过一定的用量范围，量的变化则会引发质变。
剂型要根据病情的轻重缓急进行选择，而最常用的剂型则为汤剂。它的优点是可以根据每一个病人的不同情况和病情变化随时调整，吸收快，疗效好，对病情针对性强。
辩证论治是中医诊治疾病过程中最具特色的内容，它以证为核心，证是辨治的关键，因此，选择方剂应对证。如《神农本草经》所说“疗寒以热药，疗热以寒药。”
对于不同的方药，其服用的时间、剂量以及顺序等都有所不同，而相同的方药因个体差异（如体质、性别、年龄）其用法也会有所不同。
因年龄、性别、体质等个体因素的不同，其对药物的敏感性和耐受性都会有所不同，从而会对药物疗效出现不同的差异。
三、肾气丸（八味肾气丸）
王老师以《金匮要略》中的八味肾气丸这一方剂为例，与我们一同开启了今天的讲座。
干地黄八两、山茱萸四两、山药四两 泽泻三两、茯苓三两、牡丹皮三两、炮附子、桂枝各一两。
该方共八味药组成，所以又叫八味肾气丸。这里王老师向我们解释，在《金匮要略》中，山药是以薯蓣的名称被记载的，后为了避唐代宗李豫之讳改名为“薯药”，到了宋代，又为了避讳宋英宗赵曙之讳，而改名为“山药”，并一直沿用至今。王老师提醒同学们要注意方剂中个药物的用量和种类，因为八味肾气丸是温补肾中之阳的主方，后世许多温补肾阳、元阳与命门之火的方剂大都在此基础上变化展开的。
上为末，炼蜜为丸，如梧桐子大。每服十五丸，加至二十丸，酒送下，日再服。
这里炼蜜的程度须达到“滴于水中不散，捻于手中成丝。”练蜜后制成丸，再以酒送服。酒为辛温助散的，能温通，有利于药物发挥功效。
⑴虚劳腰痛久而不愈导致的脏腑虚弱，气血营养具亏，少腹拘急，肾阳不足，脏腑经脉失于温养，下腹部有抽筋感，小便不利者，八味肾气丸主之。
⑵夫短气有微饮者，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。王老师补充道：“这里的苓桂术甘汤针对脾阳不足不能化气行水导致的痰饮内停，痰饮内生犯肺，而肾气丸则针对肾阳不足不能化气行水导致的痰饮内生。”
⑶男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。此处消渴指消渴病，中医认为多数情况指本虚标实，本虚为阴津不足，标实燥热，且把消渴病分为上消主要在肺，中消主要在胃，下消主要在肾。
⑷问曰：“妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也?”师曰：“此名转胞，不得溺也。以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之。”
⑸崔氏八味丸：治脚气上入，少腹不仁。
（附方）：附子二两、茯苓三两、泽泻四两、山茱萸五两、署蓣（山药）四两、牡丹皮三两、桂心三两、干地黄八两。
崔氏八味丸，原载《外台秘要·脚气门》，治脚气不随，有崔氏八方。其中第4方，若上入少腹，少腹不仁，即服张仲景八味方。
这里王老师又向我们介绍了崔氏为何人？《旧唐书·经籍志》载：“《崔氏纂要方》，崔知悌撰。”崔知悌，隋朝医家。《新唐书·艺文志》又说“崔行功撰。”新旧《唐书·崔行功传》都未说他知医，可见，崔氏实引仲景之方。“因脚气之名，隋唐始有，故本方治脚气，系隋唐人所增。”宋人林亿所附。
王老师总结道，本方所治诸病，虽临床表现各不相同，但都是由于各种原因导致肾中阳气耗损所致。因肾气具有推动、温煦、固摄、营养、气化等重要功用，故肾气虚表现出上述一系列临床证候。
肾阳不足，气化失司，水液代谢失常，是本方治证的基本病机。
在现今所学的方剂教材中，八味肾气丸主治肾阳不足证。腰痛脚软，下半身常有冷感，少腹拘急，小便不利，或小便反多。尺脉沉细，舌质淡而胖，苔薄白不燥。以及脚气、痰饮、水肿、消渴、转胞等证。
用于补肾助阳，使肾阳振奋，气化复常。
在八味肾气丸中君药为附子、桂枝两味，附子用以温补命门之火，桂枝则长于温阳化气，二者补肾阳之虚，助气化之复。臣药为干地黄——滋阴补肾、山茱萸和山药——补肝脾而益精血。君药与臣药的功效为微微生火、鼓舞肾气。佐药为泽泻与茯苓用于渗湿泄浊，通调水道，得桂枝之助又善化痰，而丹皮搭配桂枝可调血分之滞。桂枝味辛、甘，性温，入心、肺、膀胱经，色赤入营，上行力专，功能温通经脉、活血化瘀。牡丹皮味苦、辛，性微寒，入于血分，下行力速，功能活血通经、清血分之热。两药相伍，直入营血，一上一下，一温一寒，共使瘀滞化，经脉通，癥瘕消。所有药物相互配合，发挥功效，达成寓泻于补，补而不滞的作用。
全方温而不燥，滋而不腻，补阴之虚以生气，助阳之弱以化水，使肾阳振奋，气化复常，则诸证自除。
一是补阳之中伍以滋阴之品，阴中求阳，使阳有所化；二是少量补阳药与大队滋阴药为伍，旨在微微生火，少火生气。
⑴[君药之争]
一是干地黄为君；二是附子、桂枝为君。
①干地黄为君。
王履《医经溯洄集》，高校教材《方剂学》（1979年版、1995年版、2006、2011、2016年版）等。
②附子、桂枝为君。
吴仪洛《成方便读》，高校教材《方剂学》（2003年版）、中医药高级丛书《方剂学》等。
王老师解释道：“分歧的原因主要在于衡量君药的标准不一。”若据针对主病或主证起主要治疗作用者，当首推桂、附。而若以量大者为君，则非干地黄莫属。有关君药的标准究竟哪一条是其所必须具备的？王老师说：“针对主病或主证起主要治疗，是方剂中不可缺少的主药。”不仅应当是君药必备条件，也是判定君药的首要标准。肾气丸所治之主证是阳虚还是阴虚？方中不可缺少的主药是桂、附还是干地黄？答案即显而易见。因为只有桂、附才具有温补肾阳的主要治疗作用，若减去二药，原方的功用就会发生本质性的改变。
⑵[用药之惑]
在这里老师提出了两个问题：一是桂枝改为肉桂合理吗？二是干地改为熟地合理吗？
①方中是桂枝还是肉桂：
肉桂、桂枝性味均辛甘温，能散寒止痛、温经通脉，且都有温通、助阳、散寒之用，用治寒凝血滞之胸痹、闭经、痛经、风寒湿痹证。肉桂长于温里寒，用治里寒证；又能补火助阳，引火归源，用治肾阳不足、命门火衰之阳痿宫冷，下元虚衰、虚阳上浮之虚喘、心悸等。桂枝长于散表寒，用于治风寒表证，亦可散里寒，但作用不如肉桂，又能助阳化气，用治痰饮、蓄水证。在《本经疏证》中记载道：“盖其（桂枝）用之道有六：曰和营，曰通阳，曰利水，曰下气，曰行瘀，曰补中。”虽然桂枝散里寒的作用不如桂枝，但还是有些方剂是用桂枝来温通，如《伤寒杂病论》中的小建中汤和《外台秘要》中的当归四季汤。
后世运用八味肾气丸时，常将桂枝改为肉桂，以增强补火助阳之力，如《圣惠方》地黄丸、《圣济总录》补肾八味丸、宋代《养老奉亲书》八仙丸、明代《赤水玄珠》金匮肾气丸、《简明医彀》桂附八味丸、桂附地黄丸，现代中成药亦多从之，像《药典》上的桂附地黄丸。此处王老师提出将桂枝改为肉桂是否合理？回顾前面肾气丸原治病证，主要病症是由肾阳不足，气化失司，水液代谢失常所致。单纯从药物的性能、功效和特点上来说桂枝辛甘温煦，既可温扶脾阳以运湿，又可温肾助阳以化气行水；肉桂辛甘大热，长于补火助阳，引火归元。如果病证是单纯的阳气不足，水液代谢异常这样的病变，这时可以将桂枝改为肉桂，但如果是肾阳不足水液代谢失常导致的小便代谢不利，小便困难癃闭，此时则用桂枝更适合。王老师强调桂枝有双面作用，当小便排泄不出时，桂枝可以温阳，化气行水，助膀胱气化；若是肾阳不足，膀胱失约，小便频少量多，像消渴病，桂枝可温补肾中阳气来封藏，固摄膀胱，治疗小便多、遗尿及尿失禁等。
王老师表示：“桂枝主通，肉桂主温，二药各有所长，若笼统地认为将桂枝改为肉桂，有可能加强本方温补肾命之火之功，但却已失仲景制方本意。”就如《医宗己任编》中所说：“医当论方，不当论药。当就方以论药，不当执药以论方。”
②干地黄与熟地黄的区别：
干地黄是将鲜地黄晒或烘焙至八成干时捏成团块，习称“干地黄”或“生地黄”。
由于熟地黄是干地黄的炮制品，所以在《神农本草经》中没有熟地黄其中讲的是：干地黄，味甘，寒。主折跌绝筋，伤中即内伤，逐血痹，填骨髓，长肌肉，作汤，除寒热积聚，除痹，生者尤良。久服，轻身不老。
《本草经疏》对地黄的总结为：“乃益阴血之上品，补肾家之要药。”
现在中药学中学干地黄主要强调干地黄清热凉血、养阴生津的作用，在古代却作为补精血补肾阴的药物。
唐代《本草拾遗》讲到：“《本经》所谓干地黄者，乃阴干、日干、火干者，故又云生者尤良。”
《别录》复云：“生地黄者，乃新掘鲜者，故其性大寒。其熟地黄，乃后人复蒸晒者，诸家本草皆指干地黄为熟地黄，虽主治证同，而凉血补血之功稍异。”其中“诸家本草皆指干地黄为熟地黄”的想法是不准确的，王老师讲解到生地黄包括鲜地黄和干地黄，熟地黄是将干地黄用酒伴，蒸后再晒，反复蒸晒九次，九蒸九晒，而后得到的熟地黄已就没有了干地黄的寒和苦，得到的熟地黄又称黑金，乌黑发亮味甜。
《本草蒙筌》：“生干地黄，日干者平，火干者温，蒸干者温补，生干者平宣。”
王老师总结，从唐代开始之后才有熟地黄炮制品，而后炮制方法才逐渐完善，最早记载熟地黄炮制方法的是药王孙思邈的《千金翼方》，而到了后世运用本方时，常将干地黄改为熟地黄，以增强滋补之力。虽然如此，我们仍需要分清干地黄和熟地黄的性味、功用，不可一概而论。
《本草经百种录》：“盖地黄专取其性凉而滑利流通，熟则腻滞不凉，全失其本性矣。”
《本草求原》：“干地黄乃补宣并行，为因虚得实之良药。”
肾气丸原治病证，是由肾阳不足，气化失司，水液代谢失常所致。如果是肾中阳气不足，导致水液代谢失常，水湿内停，这时若仍用熟地黄是不妥当的，因为熟地黄性滋腻助湿碍邪，容易注湿生湿，而干地黄较之鲜地黄凉性已减，又不似熟地黄之粘腻，故用干地黄可发挥其补血宣通的作用。二药各有所长，若笼统地认为将干地黄改为熟地能够加强本方之补肾之功，似乎又失之片面。
⑶临床应用
①辨证要点：
本方是温补肾阳的代表方、基础方。临床以腰痛脚软，小便不利或小便反多，舌淡而胖，脉虚弱而尺部沉细为辨证要点。本方对腰痛、痰饮、消渴、脚气、水肿、阳痿、遗精、男性不育、遗尿或小便余沥、妇女带下等由肾阳不足或阴阳两虚所致者，都可用本方加减治之。对于肾虚腰疼、慢性腰肌劳损、老年骨质疏松等病可用此方。对于痰饮病，并饮者当以温药合治，常将该剂作为缓解慢性咳喘性疾病的调补名方，特别是在缓解期的夏天，俗话说春夏养阳，夏季效果更好。消渴病即糖尿病，用该方时要注意辨别症候，若属于肾阳虚证，这类病人大多较胖畏寒，脚下发凉，舌质淡，舌苔润。脚气病与现代医学的维生素E缺乏引起的脚气病较为相似，分为干脚气与湿脚气，干脚气主要表现为肌肉痿软无力，皮肤肌肉干缩麻木，湿脚气则因为维生素E缺乏影响到心脏，出现心慌气短甚至心功能不全，这是中医讲的脚气冲心。导致水肿有多种原因，特别是肾炎水肿，肾病到了后期会严重影响肾功能，导致尿中出现蛋白质，可用此方加减治之。男性阳痿则是因为肾阳不足、命门火衰、阳痿不举，此时可将桂枝换为肉桂，干地黄换为熟地黄，另外可辅助些壮阳的药物如淫羊藿、巴戟天。至于遗精，王老师解释道其原因是肾虚而导致不能封藏，可加些涩精止遗的药物如桑螵鞘或五味子，本方中已有山茱萸可用来涩精固脱。小便余沥在老年人中较为常见，感觉尿不尽，主要因为肾阳虚，气化无力，膀胱失约。至于妇女带下病，临床常用此方来治疗一些慢性盆腔炎，表现为带下色白、量多清稀、伴有腰酸怕冷。对于肾阳不足或阴阳两虚所导致的疾病，都可用本方加减治之，并适当加减用量。
②加减变化：
若阳虚明显，畏寒肢冷者，可将桂枝易为肉桂，干地黄易为熟地黄，且加大桂、附用量，以增强温补肾阳之力；若阳虚水停者，仍用桂枝，并加大茯苓、泽泻用量，以温阳化气行水；若用于阳萎，尚须加淫羊霍、补骨脂、巴戟天等以助壮阳起痿之力。
⑷后世扩大应用
《圣济总录》卷51治“肾气内夺，舌喑足废。”舌喑足废实际上是喑痱证。舌喑是舌翘不灵活，发不出声音，足废是指下肢瘫痪，筋骨失养不能行走。
《仁斋直指方论》治“冷证齿痛。”肾主骨，齿为骨之余，这种牙疼特点喜热恶冷。
《如宜方》治“禀气虚，骨弱，七八岁不能行立。”小儿先天禀赋不足，肾气虚弱，发育不良。
《症因脉治》治“真阳不足，脾肾虚寒，土不生金，肺金亏损，肺气虚不能摄血，面色萎黄，时或咳嗽见血，脉多空大无力。”
《证治汇补》治“脾肾两败，水溢于外，土困于中而成水肿，或阳虚小便不通。”
《疡科心得集》治“命门火衰，不能生土，以致脾胃虚寒而患流注、鹤膝等证，不能消溃收敛。”
①宋代以后，肾气丸又被奉为延年抗衰良方：
《太平圣惠方》“补虚损，益颜色，壮筋骨。”
《养老奉亲》“补老人元脏虚弱，腑气不顺，壮筋骨，益颜容，固精髓。”
《和剂局方》“久服壮元阳，益精髓，活血驻颜，强志轻身。”
现代临床和实验研究进一步提示了本方抗衰老的作用机制，展示了肾气丸在防治老年性疾病方面的广阔前景。
②后世衍化方及应用：
本方的配伍方法对后世影响极大，本方最大特点即是补阳精和补阴精的药物相配，阴盛阳涨，再一个就是本方补中有泻、滋而不腻、补而不滞综观历代补肾之法，不仅温补肾阳之剂每以本方化裁而成，即便滋补肾阴之方，亦有从本方变化而出者。
《济生方》加味肾气丸：
炮附子二个、白茯苓、泽泻、山茱肉、山药、车前子(酒蒸)、牡丹皮各一两、官桂、川牛膝、熟地黄各半两。
主治：肾虚腰重，脚肿，小便不利。其中官桂指供朝廷、官家所用的肉桂。
③《景岳全书》右归丸：
熟地八两、山药四两、山茱萸三两、枸杞四两、鹿角胶四两、菟丝子四两、杜仲四两、当归三两(便溏勿用)、肉桂二两(渐可加至四两)、制附子二两(渐可加至五六两)。
益火之原，以培右肾之元阳。主治元阳不足，或先天禀衰，或劳伤过度，以致命门火衰不能生土，而为脾胃虚寒，饮食少进；或怯寒畏冷；或脐腹多痛；或大便不实，泻痢频作；或小便自遗。总之，真阳不足者，必神疲气怯，或心跳不宁，或四肢不收，或阳衰无子等症。
《罗氏会约医镜》“治阳亏精滑，阳萎精冷。”
④药剂量的加减：
如阳衰气虚，必加人参以为之主，或二三两，或五六两，随人虚实以为增减；如阳虚精滑，或带浊便溏，加补骨脂三两；如飧泄肾泄不止，加北五味子三两、肉豆蔻三两；如饮食减少，或不易化，或呕恶吞酸，皆脾胃虚寒之证，加干姜三四两(炒黄用)；如腹痛不止，加吴茱萸二两；如腰膝痠痛，加胡桃肉四两；如阳虚阳萎，加巴戟肉四两、肉苁蓉三两。
⑤《小儿药证直诀》地黄丸（六味地黄丸）：
熟地黄八钱、山萸肉、山药各四钱、牡丹皮、白茯苓、泽泻各三钱。
原治：肾怯失音，囟开不合，神不足，目中白睛多，面色㿠白。
现治：肝肾阴虚，头晕目眩，耳聋耳鸣，腰膝痠软，遗精盗汗，骨蒸潮热，五心烦热，失血失音，消渴淋浊；妇女肾虚，血枯闭经；小儿囟开不合，五迟五软。
⑥《济生方》十补丸：
炮附子、五味子各二两、白茯苓、泽泻、山茱肉、山药、鹿茸、牡丹皮、熟地黄、肉桂各一两。
上为细末，炼蜜为丸，如梧桐子大。每服七十丸，空心盐酒、盐汤送下。
功用：温肾阳，益精血。主治肾阳虚损，精血不足证。面色黧黑，足冷足肿，耳鸣耳聋，肢体羸瘦，足膝软弱，小便不利，腰脊疼痛。
本方温壮肾阳、补益精血之力较强，适宜肾阴阳两虚较著者，又可治兼肾不纳气之咳嗽、气喘者。
四、总结
王老师以他渊博的方剂学知识，加以对以上对名家医方的分析，以肾气丸为主要示例，为我们讲授了一堂生动的方剂讲座，教给我们组方的重要原则，就是无论其如何变化，都离不开证制方，即所谓“万变不离其宗”。最后，王均宁老师表达了自己对同学们学业有成的期望，希望同学们可以在未来的中医药研究中贡献一份自己的力量。
图文来源：中医学院学生教学信息中心