臂丛神经损伤诊断与治疗,看这一篇就够了

PART1

概述

brachial plexus injury(BPI),也称为臂丛神经损伤,是对臂丛神经的损伤,臂丛神经网络将信号从脊髓传递到肩膀,手臂和手。这些神经起源于第五,第六,第七和第八颈椎(C5~C8)和第一胸椎(T1)脊神经,并且支配胸部,肩部,手臂和手部的肌肉和皮肤。

肩部损伤,肿瘤或炎症可导致臂丛神经损伤。罕见的Parsonage-Turner综合征引起臂丛神经炎症而没有明显的损伤,但仍有致残症状。但一般来说,臂丛神经损伤可分为创伤性或产科性。在困难分娩期间,涉及肩难产的机械性损伤可能发生产科损伤。创伤可能由多种原因引起。“臂丛神经可能因头部和肩部一侧的高度跌落而受伤,因此丛神经被剧烈拉伸......臂丛也可能受到直接暴力或枪伤的伤害,手臂上的剧烈牵引,或通过减少肩关节脱位的努力“。

PART2

臂丛神经的解剖

1

C5

神经纤维数:7000~33000
主要组成:
  • 肩胛上神经:冈上、下肌(肩上举,肩外展启动)
  • 腋神经:三角肌(肩外展)
参与组成:
  • 肌皮神经(喙肱肌)
  • 桡神经(肱桡肌)
  • 正中神经(旋前圆肌)
  • 肩胛背神经(提肩胛肌)

2

C6

神经纤维数:14227~39036

主要组成:

  • 肌皮神经:肱二头肌(肘屈曲)

参与组成:
  • 桡神经(旋后肌;肱三头外侧头;桡侧伸腕肌)
  • 正中神经(桡侧屈腕肌)
  • 腋神经(小圆肌)
  • 胸前外侧神经(胸大肌锁骨头)

3

C7

神经纤维数:18095~40576

主要组成:
桡神经
  • 肱三头肌长头(伸肘)
  • 桡侧伸腕肌(伸腕)
  • 伸指总肌(伸指)
参与组成:
  • 肌皮神经(肱肌)
  • 正中神经(屈指浅肌)
  • 尺神经(尺侧屈腕肌)
  • 胸背神经(背阔肌)

4

C8

神经纤维数:14636~41246

主要组成:
  • 正中神经:掌长肌;屈拇长肌;屈指深肌

参与组成:
  • 桡神经(尺侧伸腕肌,伸拇长肌)
  • 尺神经(指深屈肌)
  • 胸前内侧神经(胸大肌胸肋部)
  • 肩胛下神经(肩胛下肌)

5

T1

神经纤维数:12102~35600
主要组成:
  • 尺神经:手内部肌

参与组成:
  • 正中神经(旋前方肌,大鱼际桡侧半)
  • 桡神经(示,小指固有伸肌)
  • 臂内侧皮神经
  • 前臂内侧皮神经

6

臂丛解剖规律性

PART3

臂丛损伤的临床表现

1

有无臂丛损伤

五大神经中任何两支同时损伤(非切割伤)
手部三大神经(正中,尺,桡神经)中一支损伤 肩肘关节功能障碍(被动正常)
手部三大神经(正中,尺,桡神经)中一支损伤 前臂内侧皮神经损伤(非切割伤)

2

锁骨上下部臂丛损伤的鉴别

锁骨上部臂丛 = 根干部
锁骨部臂丛 = 股部
锁骨下部臂丛 = 束支部
胸大肌
正常:外侧束以下病变(锁骨下部)
异常:外侧束以上病变(锁骨上部)
背阔肌
正常:后束以下病变(锁骨下部)
异常:后束以上病变(锁骨上部)

3

定位:五大神经组合诊断

腋 N 肌皮N——上干
腋 N 桡 N——后束
正中N 肌皮N——外侧束
正中N 尺 N——内侧束/下干

4

节前节后损伤的鉴别

5

解剖学进展

6

影像学检查

CTM(CT结合脊髓造影):敏感性,特异性高,但有创伤
HRCT(高分辨率CT):直接显示神经根丝
临床意义:早期诊断
MRI:同时显示节前节后影像,无创伤,准确可靠

7

臂丛损伤诊断程序性

  • 有无臂丛损伤——二大神经组合

  • 锁骨上下损伤区别——二块肌肉检测(胸大肌,背阔肌)

  • 节前,节后鉴别——二个体征的检查(耸肩,Horner征)

  • 节后损伤程度判定——临床与肌电的配合(部分、完全)

PART4

臂丛神经损伤的分类

1

臂丛神经震荡伤(臂丛神经休克)

发生在损伤早期,通常3天后逐渐恢复,持续时间一般小于3周

电生理表现:募集反应消失,无自发电位,神经功能基本正常

2

臂丛神经功能失调

  • 感觉、运动功能丧失;
  • 无明显肌萎及失营养性
  • 一般持续6周~2年
  • 一旦手术探查,神经外观正常
电生理表现:
  • 靶靶肌肉群无明显的失神经改变
  • 神经传导速度正常或轻度减慢
  • 对电刺激治疗敏感

3

臂丛神经受压脱髓鞘损伤

  • 臂丛神经脱髓鞘,远端神经变性
  • 术中见神经鞘膜增厚直径变细经
电生理表现:
  • 相应支配肌有失神经改变
  • 神经传导功能障碍

4

臂丛神经根性撕脱伤

颈神经根在脊髓部位的丝状结构断裂,术中在椎孔附近可见撕脱的脊神经节,有时各神经根外观正常,在椎孔内断裂。
电生理表现
  • 感觉神经动作电位(SNAP)存在
  • 皮层体感诱发电位(SEP)缺失

5

颈5,6(或上干)根性撕脱伤

  • 病史特征:往往有肩部对撞性暴力
  • 肩上举,屈肘功能丧失
  • 颈5、6神经支配区感觉消失
  • 临床检查:斜方肌萎缩,耸肩功能受限

6

颈8胸1(或下干)根性撕脱伤

病史特征:往往有上肢向远侧牵拉伤暴力
拇指对掌,对指,手指屈曲及内收外展不能
手及前臂尺侧感觉消失
临床检查:Horner氏征阳性

7

全臂丛(C5-T1)根性撕脱伤

病史特征:上肢遭受对撞或牵拉暴力较大,持续时间较长,常伴有昏迷及多发性骨折
上肢除臂内侧感觉存在外,余均消失
临床检查:有上下干根性撕脱的典型体征

PART5

臂丛损伤移位术式及电生理检测

一、丛外神经移位

传统:
  • 肋间神经(Seddon, Tsuyama)

  • 膈神经(顾玉东)

  • 副神经(Kotani)

  • 颈丛神经(Brunelli)

  • 健侧颈7(顾玉东)

进展:
  • 膈神经(胸腔镜)→肌皮神经

  • 副神经→肩胛上神经(后路)

  • 健侧颈7移位的改进

  • 肋间神经移位的改进

1

膈神经移位术式的改进

首创:顾玉东(1970)
病例:C5,6,7根性损伤
术式:膈神经→肌皮神经
   副神经→肩胛上神经
   颈丛运动支→腋神经
(1)胸腔镜取膈神经→肌皮神经
优点:
  • 切取长段膈神经,直接与肌皮神经吻合;
  • 再生距离短,恢复快;
  • 避开锁骨上下疤痕组织。
(2)胸腔镜取膈神经→正中神经
(3)作为动力神经→游离肌肉移植
膈神经移位电生理检测
膈神经——肌皮神经——二头肌
EMG:呼吸时屈肘 看二头肌募集反应
刺激颈部——二头肌记录引CMAP

2

副神经→肩胛上神经进展

传统方式:前路移位
适应症:
  • 伤后时间短;

  • 创伤较轻

  • 电生理检测,耸肩观察岗下肌MUP

  • 刺激颈部——岗下肌记录观察CMAP

后路应用解剖
  • 副神经位于肩胛冈与肩胛骨内侧缘相交附近

  • 肩胛上神经位于肩胛横韧带深侧肩胛切迹内

  • 二者位置相对固定,暴露后可直接缝合

3

健侧C7移位进展

首创:顾玉东(1986)
(1)选择性束组移位
优点:可减少供体损失
缺点:受区动力神经减少
适应症:根据功能重建需要而定
(2)重建多根神经

合干法:

  • 重建二根功能协同的神经

  • 如肌皮与正中神经;桡神经与腋神经

分干法:

  • 重建二根功能不协同的神经

  • 如肌皮神经与桡神经;正中神经与桡神经

合干法:全臂丛根性损伤
  • Ⅰ期:健侧C7→尺神经

  • Ⅱ期:尺神经→正中神经 肌皮神经

(3)椎体前路神经移位
优点:
  • 缩短神经再生距离

  • I期完成神经修复

健侧C7→上干
典型病例:
健侧C7→上干,健侧肢体动作,患侧外展,上举,屈肘看肌肉募集
上干肌肉记录,胸肋部刺激
SEP检测同侧记录
一根多用术式:
健侧C7
后股→C6神经根
前股→C5神经根
健侧C7
后股→C6神经根
前股→C8神经根
健侧C7
后股→C6神经根
前股→C8、T1神经根
健侧C7→下干
(4)内窥镜下取全长尺神经
优点:减轻创伤及疤痕
传统与内窥镜手术比较
(5)脑功能重建
术后功能恢复的研究
  • 同步兴奋问题
  • 难以达到独立自主的运动
  • 脑功能的重建
  • 健侧C7-正中神经、桡神经
  • EMG:健侧动作前臂屈肌的募集,正中神经支配肌记录,胸肋部,腋部刺激,SEP同前

4

肋间神经移位进展

传统肋间神经移位:多根肋间神经→主干
(1)肋间神经→三头肌肌支 胸背神经,EMG:呼吸时伸肘,内收,观察肌肉募集,刺激肋间神经引出CMAP
(2)肋间神经-腋神经前支,EMG:呼吸患肢外展,刺激肋间神经,三角肌记录引出CMAP

二、丛内神经移位进展

1

同侧颈7神经移位术

手术指征:
  • 膈神经损伤
  • 单纯上干损伤
  • 单纯下干损伤
手术方式:颈7(中干)全部或保留前股前外侧
(1)病侧:上干完全损伤
(2)臂丛神经支配权重分析

2

肱肌肌支移位

适应症:颈8胸1(下干)根性撕脱伤
移位方法:
肱肌肌支移位优点
1、不损伤原有肌皮神经功能(肱二头肌屈肘)
2、不损伤原有正中神经功能(前1/3:屈腕肌,旋前圆肌;中1/3:感觉支)
3、加速屈指功能恢复(距离近,动力强)
典型病侧:下干完全损伤

3

Oberlin术

(1)尺神经部分束→肌皮神经
适应症:
  • 上干损伤;
  • 合并C7,8,T1(中,下干)部分损伤,仍可进行
改进:双重移位支配
  • 尺神经部分束→肱二头肌肌支
  • 正中神经部分束→肱肌肌支
(2)尺神经部分束→肱二头肌肌支
正中神经部分束→肱肌肌支

4

桡神经三头肌肌支→腋神经

适应症:单纯上干损伤
作用
  • 腋神经前支
  • 加强肩外展功能
典型病例:单纯上干损伤

三、功能重建进展

1

股薄肌移植

2

双股薄肌移植方法

I期:游离股薄肌重建屈肘,伸腕伸指功能
II期:游离股薄肌重建屈腕屈指功能
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