诸药合用 治尿毒症中医案

　　张某，男性，65岁，工人，2011年5月12日来诊。

　　询其病史，患者素有泌尿系结石史，先后历经3次碎石，但结石未能排出，双肾仍然积水，日久不解。

　　刻诊：患者脸色青灰、口唇青紫、神疲乏力、表情淡漠、时有恶心呕吐。大便数日未解，小便量少且余沥不尽。舌绛红，苔黄厚腻，脉弦而缓。

　　查体：血压176/96mmHg。B超示：双肾积水，输尿管左侧中段、右侧上段扩张。化验：肌酐487.4μmol/L，尿素氮26mg/dl。血尿酸：612μmol/L。

　　综观脉证，此属湿热中阻，气机阻滞，夹虚夹瘀之证。

　　治法：清热燥湿，通腑泄浊。

　　组方：苍术40克，白术30克，茯苓30克，猪苓30克，泽泻30克，黄连20克，黄芩20克，黄柏20克，大黄20克，萆薢30克，六一散30克。7剂，日1剂，水煎2次，取汁800毫升，分两服。

　　二诊：服上方病减。血压154/90mmH克，白血球11.6×109/L，舌绛红，苔黄带腻，脉弦。治法：益气排石，兼清热泄浊。用八正散加黄芪、穿山甲之属，再进10剂。

　　三诊：自诉药后相继排出5枚砂石，自感诸症已去。化验：肌酐293.8μmol/L，尿素氮10.9mg/dl，血尿酸553μmol/L，白血球9.2×109/L。B超示：左肾轻度扩张，双肾未见积水。血压：148/90mmHg。舌绛红，苔薄白，脉细而弦。

　　以益气养营，化瘀泄浊为治，拟桃仁四物加黄芪、土茯苓、水蛭、大黄之属继进15剂。

　　药后复诊，患者饮食起居皆如常人。肌酐132.5μmol/L（本院参考值133μmol/L），尿素氮6.3mg/dl，血尿酸456μmol/L，嘱其多饮水，饮食调养。

　　按：尿毒症属疑难病证，可由多种原因导致。清代医家王清任有云：“倘病不知源，方不对症，是以活人之心，遗做杀人之事，可不畏欤。”本案由结石梗阻，干扰了人体的正常代谢功能。使机能紊乱，脏腑失和，导致清气不升，浊气不降，瘀阻于内，发为本病。

　　治疗必先清除病因。故用清热燥湿，通腑泄浊治其标，用益气活血，化瘀通络攻其本。用苍术、白术、猪苓、黄连之属清热燥湿以健运；用黄芪、金钱草、石苇、虎杖之属益气排石；用大黄、土茯苓、萆薢之属通二便以除邪毒；用穿山甲通经络，消坚散积。水蛭一味苦平有毒，用其降低肌酐、尿素氮，保护肾功能。黄芪、生地益气养营，扶正除邪。

　　诸药合用，共凑标本兼治、攻补兼施、扶正祛邪之效。