霍 乱

一、病因
 　　(一)感受时邪
 　　1．感受暑湿秽浊及疫疠之气：本病多发于夏秋季节，暑湿蒸腾，秽浊疫疠相兼，邪自口鼻而入，郁遏中焦，脾胃气机升降乖戾，清浊相干，乱于肠胃，故仓卒之间，吐泻交作。如《随息居重订霍乱论。病情篇．总义》说；“春分以后，秋分以前，少阳相火，少阴君火，太阴湿土，三气合行其政，人在气交之中，受其蒸淫之气，由口鼻入而扰其中，遂升降失司，清浊不分。。 ，
 　　2．寒湿伤中；暑月炎热，人喜贪凉露宿则寒湿入中，损伤脾胃，或寒湿兼秽浊之气，壅阻中焦，阳气被遏，升降失调，清浊相乱，逆干肠胃，遂成上吐下泻，挥霍撩乱之证。
 　　(二)饮食不慎
 　　霍乱发病与饮食不慎关系密切，如饮食不洁，或暴饮暴食，或进食生冷馊腐之物，或饮用污水，最能损伤脾胃，运化失职，升降悖逆，清浊相混，干乱肠胃。而成霍乱之疾。如《儒门事亲。吐泻生死如反掌说》所云：“亦有饮酒食肉厂腥脍生冷过度。”《医学纲目．霍乱》也说；。因寒饮，或因饮水，或伤水毒。”《随息居重订霍乱论．病情篇．总义》还谓：“若其人中阳素馁，土不胜湿，或饮冷贪凉太过，则湿遂从寒化，而成霍乱者亦有之。”凡此均足以证明，饮食不慎，是导致霍乱的重要因素。
 　　(三)内外合邪
 
　　外感时邪与饮食不慎，两者往往互相挟杂，互相为因。或为饮食伤脾而复感时邪，或感邪之后，又有饮食不慎。此外，因饮食所伤，脾胃受损，易于感受时邪。而时邪入侵，郁遏中焦，脾运失司，又易于内伤饮食。因此临床上亦确以两方面因素综合发病为多见。故《症因脉治。霍乱论》说。。饮食过饱，损伤中气，不能运化，膏梁厚味，肠胃凝泣，清气不升，浊气不降，又值风暑湿暍之邪外袭，则挥霍撩乱。。雷少逸《时病论。霍乱》也谓；。霍乱之证，在夏季为多，得之于风、寒，暑、热饮食生冷之邪，杂糅交病于中，正不能堪，一任邪之挥霍撩乱，故令三焦混淆，清浊相干，乱于肠胃也。”若饮用污水而又感疫疠之气，即可产生。阖户沿村，风行似疫”的强烈传染之况。 、干霍乱一证，俗称。绞肠痧。。致病之由主要在于饮食先伤脾胃，复因重感秽浊之气，邪食郁阻于中，升降之气机窒塞，上下不通。乃霍乱之重证、危证。
 　　二，病机
 　　(一)清浊相干，升降逆乱
 　　霍乱的发病机理，主要责之于邪食中阻，损伤脾胃，脾胃气机升降悖逆，清浊相干，乱于肠胃，以致卒然发病，吐泻交作，或见腹痛。其浊邪犯胃，胃失和降，气逆于上则为呕吐，湿浊下趋肠道，清气不升则为泄泻。邪郁中焦，气机阻滞故见腹痛之症。如诸病源候论。霍乱诸候》说：。冷热不调，饮食不节，使人阴阳清浊之气相干，而变乱于肠胃之间，则成霍乱。。 ．
 　　(二)病有寒湿与湿热之异
 　　霍乱的病理属性，主要表现为寒、热两方面。若湿热秽浊及食滞内阻，或阳盛之体邪从热化，湿热之邪蕴蒸中焦者，可发为湿热之证(即热霍乱)。若寒湿生冷伤中。或中阳虚馁，邪从寒化．遂成寒湿之证(即寒霍乱)．
 　　(三)伤津脱液，亡阴、亡阳之变
 　　霍乱之病吐泻频剧，可伤津脱液，故迅即出现目眶下陷，皮肤松皱，甚至螺纹干瘪(俗有“瘪螺痧”之称)，或筋脉失其濡养而生转筋之变。若属真霍乱，吐泻无度，伤津脱液更速，短时间内，可使阴津耗竭，而致亡阴之弊，进而阴损及阳．阴竭阳亡而危及生命。
二.(类证鉴别］
 　　一、霍乱与吐泻的鉴别
 　　霍乱之病，包含有呕吐与泄泻两类疾患，二者皆可成为单独的病证。在临床上，有以呕吐为主而兼泄泻，或以泄泻为主而兼呕吐，但这一类病证与霍乱之起病急骤，仓卒之间，吐泻交作，挥霍撩乱的病情实不相同。
 　　二，真霍乱与类霍乱的鉴别
 　　1．凡先泻后吐，无腹痛或腹痛不甚，吐泻物为稀黄水，或如洗肉水，或如米泔水。迅及出现目眶凹陷、螺纹干瘪等津液丧失之征，大便培养有霍乱弧菌或副霍乱弧菌者，为真霍乱病，病情急重，如失于救治，短期内可致阴竭阳亡。
 　　2．凡先吐后泻，腹痛明显，吐出之物多为未经消化的实物，甚至呕出胆汁，所泻之物，呈黄水样，或为混浊粘液，有臭味。或一起用餐而呈集体发作，其津液丧失情况，无前者之迅速，此多属类霍乱。 ．
 　　3。霍乱转筋与痉证的鉴别
 　　霍乱转筋与痉证同属筋脉失养所致，故《随息居重订霍乱．热证》有。。痉与霍乱同出一源。之说。但二者的临床表现，全不相同，痉证以项背强急，脚挛急，渐齿，甚至角弓反张为主症。霍乱转筋，则为两腿挛缩，重则腹部拘急，囊缩舌卷为特征。
 　　此外，临床可见少数患者，由于一时的脾胃失和，偶尔出现欲吐不出，欲泻不下，但无腹中绞痛、烦躁闷乱之症。决不能误诊为干霍乱。

一、霍乱与吐泻的鉴别
 　　霍乱之病，包含有呕吐与泄泻两类疾患，二者皆可成为单独的病证。在临床上，有以呕吐为主而兼泄泻，或以泄泻为主而兼呕吐，但这一类病证与霍乱之起病急骤，仓卒之间，吐泻交作，挥霍撩乱的病情实不相同。
 　　二、真霍乱与类霍乱的鉴别
 　　1。凡先泻后吐，无腹痛或腹痛不甚，吐泻物为稀黄水，或如洗肉水，或如米泔水。迅及出现目眶凹陷、螺纹干瘪等津液丧失之征，大便培养有霍乱弧菌或副霍乱弧菌者，为真霍乱病，病情急重，如失于救治，短期内可致阴竭阳亡。
 　　2。凡先吐后泻，腹痛明显，吐出之物多为未经消化的实物，甚至呕出胆汁，所泻之物，呈黄水样，或为混浊粘液，有臭味。或一起用餐而呈集体发作，其津液丧失情况，无前者之迅速，此多属类霍乱。 、
 　　3。霍乱转筋与痉证的鉴别
 　　霍乱转筋与痉证同属筋脉失养所致，故《随息居重订霍乱。热证》有．。痉与霍乱同出一源”之说。但二者的临床表现，全不相同，痉证以项背强急，脚挛急，龄齿，甚至角弓反张为主症。霍乱转筋，则为两腿挛缩，重则腹部拘急，囊缩舌卷为特征。此外，临床可见少数患者，由于一时的脾胃失和，偶尔出现欲吐不出，欲泻不下，但无腹中绞痛、烦躁闷乱之症。决不能误诊为干霍乱。

三.辨证论治]、
 　　1、辨证要点
 　　对霍乱的辨证，首当注意津液丧失的程度，因其津液丧失的轻重与否，直接关系到霍乱病情的变化及预后的好坏，故临床引起高度重视。
 　　1。轻度。皮肤稍干，弹性略差，目眶略陷，脉数。
 　　2。中度；烦躁不安，皮肤干燥，用手易于捏起，声音嘶哑，目眶明显下陷，时有转筋，螺纹皱瘪，脉细数。
 　　3．重度；神情烦躁或软弱无力，甚则神志不清，失声难语，皮肤松皱，以手捏起则久久不能恢复，目眶深陷，眼睛不能闭紧，转筋明显，螺纹干瘪，脉微弱而数，或见伏脉。
 　　二、治疗原则
 　　(一)根据本病湿浊内干肠胃，清浊混乱的特点，故应以芳香泄浊，化湿和中为原则。湿热者宜清热化湿，寒湿者宜温中化湿。若出现亡阴、亡阳等危候，又当施以益气养阴、回阳救逆等法．积极救治。
 
　　霍乱是内科急症之一，故治疗时必须首先作好应急处理，及时控制症状，以杜其病机演变。兹将应急处理措施，分述如下。
 　　1．针灸疗法
 　　中脘、内关、足三里均用针法，重刺激留针15-30分钟。若呕吐甚者，可加合谷，泻甚者加天枢，腹痛甚者加公孙。里寒甚者，以盐填脐中盖蒜片，艾灸二至七壮亦可用大艾柱灸之，借以温通阳气，危甚者，再灸脐两旁天枢，或中脘，或关元。拘急转筋者加承山、曲池，或用耳针，病情重者(尤其是干霍乱，可用三棱针在十宣、曲泽、委中等穴位，急刺出血。 ．
 　　2。刮痧与取嚏
 　　（1)刮痧法(参见疫毒痢应急处理)
　　 （2)取嚏法，可用行军散，或通关散搐鼻。亦可用大蒜汁滴鼻o
　　3．成药 ' 、
 　　①秽浊较重，呕吐甚者，用玉枢丹l克，加生姜汁5"7滴，开水调服，日二次；或放在舌下含化。
 　　㈤寒象明显，泄泻较甚者，可用纯阳正气丸3克，顿服。以温中散寒，祛湿化浊o
　　(3）寒湿证，症见吐泻、腹痛、苔白腻者可用辟瘟丹，每服2"-'4片(若是块剂者，可用1/2一l块)，每日一至二次。以芳香化湿，辟秽开窍。或用来复丹，每服30丸，日二次。以辟秽开窍。
 　　(4)偏于热者，用红灵丹，每服0.2克，每日一至二次。
 以上药物，孕妇均忌服。
 　　此外，霍乱之病，因其频繁的吐泻，滓液丧失较快，用生理盐水作静脉滴注，亦甚为必要。

一.寒湿证：暴起呕吐下痢。补起时所下带有稀粪，继则下利清稀，或如米泔水，不甚臭秽。腹痛。四肢清冷。胸膈痞闷。舌苔白腻，脉象濡弱。藿香正气散加减；藿香9克 白芷9克 大腹皮9克 紫苏9克 茯苓9克 陈皮6克 白术6克 厚朴6克 半夏曲6克 桔梗6克 甘草3克 生姜15片 红枣15枚
 1.如表邪偏重，寒热无汗，可加用香薷，或加重苏叶的用量，以增强祛风解表之力；
 2.若兼食滞，胸闷腹胀，可去甘草、红枣之腻滞，加神曲、莱菔子、鸡内金以消食导滞；
 3.若偏湿重，苔厚垢腻，可用苍术易白术，以增强化湿作用；
 4.如气滞脘腹胀痛者，加木香、延胡索以行气止痛。
加减；
1. 方中白术易苍术，因苍术苦温芳香，燥湿化迪，页为对症。
2. 如兼心烦口渴，舌苔黄白相兼为寒热错杂，可加黄连、干姜以寒热并用。
3. 腹痛较甚，四肢不温为里寒偏胜，可加干姜、丁香、肉桂以散寒降逆，温中止痛。
4. 吐泻频繁，津液耗伤，筋失所养，筋脉拘急宜加吴茱萸、白芍、木瓜、蚕砂等以缓急和营，舒通筋脉。
 变证
1．风寒客表，暑湿内阻：因暑月贪凉，阳为阴遏，邪阻中焦，症见吐泻交作，兼发热、恶寒、头痛无汗、脉浮、舌苔白腻。治宜解表祛暑，化湿和中。用香薷饮加味。
2．虚人感邪，内伤生冷：症见呕吐，泄泻，倦怠嗜卧，胸膈痞闷，舌苔白滑。治宜解表和中，化湿除秽。用六和汤加减。
3．寒湿中阻，重伤脾阳：症见吐泻交作，面色咣白，形寒肢冷，舌淡，苔白而滑，脉沉而迟。治宜温中健脾，化浊渗湿。可用理苓汤。此方以理中汤合五苓散两方组成，既可健脾温中，又可通阳利湿。 ．
4．伤津脱液，阳亡衰微。面色苍白，眼眶凹陷，手足厥冷，螺瘪，头汗出，筋脉挛急，脉微细者。急宜温运中阳，以防虚脱。方用附子理中汤加减。
 
　1.风寒客表，因暑湿内阻证：因暑月贪凉，阳为阴遏，邪阻中焦，症见吐泻交作，兼发热、恶寒、头痛无汗、脉浮、舌苔白腻。治宜解表祛暑，化湿和中，用香薷饮加味；香薷10克　白扁豆5克　厚朴5克　
 1.若表邪重者，可加青蒿以加强祛暑解表之功；
 2.若兼见鼻塞流涕者，可和葱豉汤以通职解表；
 3.若兼内热者，加黄连以清热；
 4.若湿盛于里者，加茯苓、甘草以利湿和中；
 5.若湿热积滞较甚而见腹痛、腹泻，里急后重者，可加木香、槟榔、黄芩、黄连等行气导滞、清热燥湿；
 6.胸闷、腹胀、腹痛甚者，可加木香、砂仁、藿香、枳壳等化湿行气；
 7.若素体脾虚，中气不足者，可人参、黄芪、白术以益气健脾。

　2.虚人感邪，内伤生冷证：症见呕吐，泄泻，倦怠嗜卧，胸膈痞闷，舌苔白滑。治宜解表和中，化湿除秽。用六和汤加减；砂仁3克　半夏3克　杏仁3克　人参3克　炙甘草3克　赤茯苓6克　藿香叶6克　白扁豆6克　香薷12克　姜厚朴12克　
 1.若表寒重而头痛者，加羌活、白芷。
 2.咳嗽而痰吐不畅者，加桔梗、前胡、枳壳、川贝；
 3.肠鸣、腹泻甚者，加苍术、煨诃子肉以收敛固涩。

　3.寒湿中阻，重伤俾阳证：症见吐泻交作，面色苍白，形寒肢冷，舌淡，苔白而滑，脉沉而迟。治宜温中健脾，化浊渗。可用理苓汤；人参9克 甘草9克 白术9克 干姜9克　猪苓9克、泽泻15克　白术9克　茯苓9克　桂枝6克　
 1.如果脐上筑者，肾气动也。去白术，加肉桂12克
 2.心悸者加茯苓6克
 3.呕吐者去白术，加生姜9克
 4.口渴者，白术加至14克
 5.腹中痛的加人参至14克
 6.寒冷的加干姜至14克
 7.腹满的去白术，加附子5克
 8.若脾肺虚寒，咳嗽不止者，加半夏、茯苓、细辛、五味子以温中化饮止嗽；
 9.寒湿发黄；阳虚失血，加黄芪、当归、阿胶以益气养血摄血；
 10.兼喘满浮肿，小便不利者，合五苓散以温阳化气利水。
 
　4.伤津脱液，阳亡衰微证：面色苍白，眼眶凹陷，手足厥冷，螺瘪，头汗出，筋挛急，脉微细者。急宜温运中阳，以防虚脱。方用附子理中汤加减；炮附子9克　人参9克 甘草9克 白术9克　 干姜9克　
 
二.湿热证：吐泻骤作，呕吐如喷，泻下如米泔水，腹中绞痛，臭秽难闻。头痛，发热。口渴，心烦。转筋拘急。胸闷尿赤。舌苔黄腻，脉象濡数。燃照汤（省头草　半夏　厚朴　白蔻仁　黄芩　滑石　栀子　豆豉　
霍乱加减：
1. 呕吐酸腐（夹有食滞），加神曲、山楂以消食化滞。
2. 小便短少（湿热壅遏），加车前草、泽泻使邪从小便排出。
3. 转筋挛急（筋脉失养），加白芍合木瓜、吴茱萸，和营缓急，温通筋脉。）
或蚕矢汤；晚蚕砂9克　生苡仁12克　大豆黄卷12克　陈木瓜9克　姜川连6克　醋炒半夏3克　酒黄芩3克　通草3克　焦栀子6克　陈吴茱萸2克
霍乱加减：
1. 呕吐酸腐（夹有食滞），加神曲、山楂以消食化滞。
2. 小便短少（湿热壅遏），加车前草、泽泻使邪从小便排出。
3. 转筋挛急（筋脉失养），加白芍合木瓜、吴茱萸，和营缓急，温通筋脉。
 变证
1。湿热中阻、清浊相干：症见吐泻交作，泻下黄色水液，或带粘液和泡沫，发热头痛，口渴心烦，舌苔黄腻。治宜清化湿热，芳香化浊。用葛根芩连汤加藿香、佩兰、六一散等使湿热得去，清升浊降，吐泻自除。
2．湿热蕴伏，内干肠胃；症见吐泻不止，口渴胸闷，舌苔黄腻，脉象濡数。治宜辛开苦降，祛湿清热，用连朴饮加减。
3．热遏于湿，热深厥深。症见手足厥冷，腹痛自汗，舌红苔黄，口渴，唇面指甲皆青，呕吐酸秽，泻下恶臭，小便黄赤，六脉俱伏，洽宜清热生津。方用竹叶石膏汤加减，方中石膏宜重用。切勿将本证误认为寒证，而妄投温燥之品
 
　1.湿热中阻、清浊相干证：症见吐泻交作，泻下黄色水液，或带粘液和泡沬，发热头痛，口渴心烦，舌苔黄腻。治宜清化湿热，芳香化浊。用葛根芩连汤（葛根12克（包） 炙甘草6克 黄芩9克　藿香9克　佩兰9克　滑石18克　甘草3克 黄连9克）加藿香、佩兰、六一散等使湿热得去，清升浊降，吐泻自除。
 
　2.湿热蕴伏，内干肠胃证：症见吐泻不止，口渴胸闷，舌苔黄腻，脉濡数。治宜辛开苦降，祛湿清热，用连朴饮加减；制厚朴6克　姜川连3克　石菖蒲3克　制半夏3克　炒香豉9克　焦栀子9克　芦根60克
 1.若腹泻较著，加炒车前子、薏苡仁以利湿止泻；
 2.胸腹胀满者，加草果、白蔻仁以理气消胀；
 3.大便隐血，加地榆炭、茜草以凉血止血。
 
　3.热遏于湿，热深厥深证：症见手足厥冷，腹痛自汗，舌红苔黄，口渴，唇面指甲皆青，呕吐酸秽，泻下恶臭，小便黄赤，六脉俱伏，治宜清热生津。方用竹叶石膏汤加减；竹叶20克 石膏48克 半夏12克 麦门冬24克 人参9克 炙甘草6克 粳米12克（包）
 1.若胃阳不足，胃火上逆，口舌糜烂，舌红而十，可加石斛、花粉。
 2.胃火炽盛，消谷善饥，舌红脉数者，可加花粉、知母。方中石膏重用。切勿将本证误认为寒证，而妄投温燥之品。
 
三.亡阴证：吐泻频繁，神疲无力，面色苍白。目眶凹陷，螺瘪，声嘶。口渴引饮。心烦，呼吸短促。尿少或闭。舌质干红，脉细数。生脉散加味；麦冬9克　生晒人参9克（焗服）　五味子6克
 霍乱加减：本方宜加白芍、乌梅、甘草以酸甘化阴，加石斛、牡蛎以生津固涩。

四.亡阳证：吐泻过剧，四肢厥冷，汗出身凉，呼吸微弱，语声低怯。舌质淡，脉沉细或细微欲绝，至数不清。通脉四逆汤；炙甘草6克 生附子8克 干姜9克（强人12克）
 1.面色赤者加葱九根
 2.腹中痛者，去葱，加白芍6克；
 3.呕吐者，加生姜6克；
 4.咽痛者，去白芍,加桔梗3克 如果利止而脉不出者，去桔梗，虽人参9克
 霍乱加减：本方宜加人参益气固脱。加白术健脾祛湿，并合附子为术　附汤以温复脾肾之阳。
 变证
 阴液枯竭，阳气欲绝，症见大汗淋漓，四肢冰冷，声音嘶哑，拘急转筋，脉沉细欲绝。本病至此危在顷刻，若骤与大剂辛热回阳，则其津液愈涸，用参附汤和生脉　散合方。
 
　1.阴液枯竭，阳气欲绝证：症见大汗淋漓，四肢冰冷，声音嘶哑，拘急转筋，脉沉细欲绝。本病至此危在顷刻，若骤与大剂辛热回阳，则其津液愈涸，用参附汤和生脉散合方；附子10克　麦冬9克　生晒人参9克（焗服）　五味子6克　　　　

1.当用于休克、心衰而见手足厥冷、脉微欲绝、大汗不止的阳气欲脱之证时，可加煅龙骨、煅牡蛎、山萸肉、白芍、炙甘   草等敛汗潜阳之品，以增强固脱之效。
 2.若伴有烦燥内热，口干颧红，汗出粘手，为气阴俱竭，可去附子，加麦冬、西洋参、五味子益气养阴。
 3.服药时药味比较顺口的，病情有点好转。说明给您的药方是对症的。
 
五.干霍乱证：卒然腹中绞痛，欲吐不得吐，欲泻不得泻。烦躁闷。玉枢丹。（这都是危证）
 
　1.湿邪壅实，气机窒塞者，可用排气饮（陈皮　藿香　枳实　香附　乌药　厚朴　泽泻　桂枝），温中破气而消滞。
 
　2.气机欲通，大便泻而不出者，可用厚朴汤（高良姜　厚朴　朴硝　大黄　槟榔　枳壳），温中破满，泻下通便。
 
　3.小便不通者，宜用冬葵子汤（冬葵子　滑石　香薷　木瓜），利尿化浊，以泻其邪。
 
　4.若吐泻通畅，病势已减，可用藿香正气散，芳香化浊，祛湿辟秽以善其后。

　　四、其他治疗
 　　(一)单方验方
 　　l，丁香24克，炮附子，白胡椒各3克，共研细末，每服3克，温开水送服(《常见病验方研究参考资料》)。本方适用霍乱之寒湿证．
 　　2．三圣丹：“治寒湿为病…霍乱吐泻。木香(一两不见火)，明雄黄(二两)，明矾(三两)共研细末。以鲜荷叶、橘叶、藿香叶各二两，捣汁丸，绿豆大，每服九分，重者再服。(《随息居重订霍乱沦．药方篇》)。 ．
 　　3．苎麻嫩叶12克，生盐3克，将叶洗净捣烂取汁，和盐用开水冲服(《常见病验方研究参考资料》)。可用于霍乱之湿热证。
 　　4．藿香叶、陈皮各15克，水二盏煎，温服(《百一选方》)治署湿秽浊，相干肠胃，卒然发病，吐泻交作。 '
　　6．木瓜30克水煎服，余汤浸青布裹其腓。本方加桑叶七片尤良(《随息居重订霍乱论引圣惠方》)。治霍乱转筋。 ．
 　　6．白扁豆为末，醋和服(《普济方》)。治霍乱转筋。
 　　7．槟榔末15克，童便半盏，水一盏煎服，治干霍乱，心腹胀痛，不得吐利，烦闷欲死(《圣济总录》)。
 　　8．乱发一团，烧灰，盐汤二升，和服取吐，洽干霍乱，胀满烦躁(《十便良方》)。
 　　9．紫苏，捣汁服，干者煎服，此方治因食鱼蟹诸水族(即水生动物)而腹痛吐利不止者(《随息居重订霍乱论引肘后方》)。
 　　10。大蒜研炒热，敷脚心，治霍乱吐泻转筋者(《杂病广要．霍乱》)。
 　　11．胡椒七粒，以布包之嚼碎纳脐中，用膏药封之，再以热桉之，盖被卧，少顷腹中感热有汗，则寒邪散矣。甚者用回阳膏贴脐间(《随息居重订霍乱论》)。适用寒湿重证。