拇外翻手术到第1跖趾关节截骨矫形的临床思考 | 专家评述
为提供「拇外翻」前沿的领域研究进展和专家视角，我们在近期推出「拇外翻」文献述评专辑，邀请首都医科大学附属北京同仁医院的专家进行介绍和解读。
在过去的20多年中，随着骨科医生介入拇外翻的病因病理研究。对拇外翻手术治疗方式的理念在不断进步和进展，从最早Keller手术到各类第1跖骨截骨矫形，到三维测量对跖骨旋前的分析。然而在这样的时代背景下，仍有存在悬而未决的问题。
背景
拇外翻是第1跖趾关节最常见的畸形。在女性中更为多见，男：女约为1:9。拇外翻看似简单，在骨科的教科书中也很少被重视，临床工作中一直被看作是比最简单的“足踝外科入门手术”。在这样先入为主的观念引导下，针对拇外翻的手术治疗的思路活跃，缺少科学的临床研究。因此，最早提出治疗拇外翻的手术方式有100多种，但是这些术式中有很多并没有仔细考虑到拇外翻发生发展的病因与病理机制，而导致了一系列的并发症。
微创手术指征
拇外翻的手术干预指征，通常与症状相关。对于存在严重畸形，穿鞋困难，或是伴有第二趾疼痛的患者，临床通常考虑尽早治疗。这一点得到了证实。
Law发表于《Foot & Ankle International》采用单一术式进行分析发现，拇外翻引发严重第二趾畸形的患者，手术治疗的预后效果最差。如果不存在第二趾的畸形与症状，越严重的拇外翻，治疗的改善程度，患者的满意度越高。这提示在治疗拇外翻患者时，如果患者伴有第二趾畸形，应当考虑早期干预。
Tsai发表有关拇外翻跖籽关节退变的文章提示，跖籽关节的退变与年龄相关，与籽骨的脱位程度相关。同时与术前第1-2跖骨间角的大小是否大于14度有关。这提示我们在临床工作中要考虑患者的年龄问题。如果出现症状，应当早期干预，而不是等严重的关节炎出现后，进行关节融合的手术。或是因关节退变，引发术后长期疼痛不缓解，需要再次手术翻修。
拇外翻微创手术
考虑到拇外翻手术切口较大。最早由美国的足病医生（Podiatrist，DPM）提出拇外翻微创手术。在缺少解剖与病理机制的认识的基础上。通过经皮的磨钻，进行第1跖骨内侧骨质的打磨去掉因第1跖骨内翻形成的“骨赘”。很快这样的手术被禁止在美国进行。因为手术并发症非常多，引发了社会关注。时任美国足踝外科学会主席Kenneth A. Johnson（1988-1989）严厉抨击了这类手术，严格杜绝这一类手术在美国的推广与实践。
图|不规范的拇外翻手术造成的后果：关节损毁，拇趾失去肌肉动力控制。
上世纪90年代初，微创拇外翻手术在中国、亚洲和欧洲慢慢推广开来。随着微创技术在欧洲的耕耘，目前出现了新的第三代微创技术。也有部分美国医生重新开始进行微创手术的探索。然而目前国内及无论中医与西医谈及的微创拇外翻手术很多仍是混杂了90年代美国足病医生旧理念的参差不齐的技术体系。
微创拇外翻目前仍是并发症与翻修率较高的一种术式。正如作者Del Vecchio在文章开头中提出的微创（Minimally invasive surgery,MIS）和经皮（percutaneous）手术常常带来很多人对手术的误解。这两个词只是描述了手术入路的微创，并不是指截骨过程的微创。尽管现在微型C臂已经广泛用于足踝外科，大大简化了手术操作的困难。透视下微创手术的并发症发生率仍然居高不下。
图| 文献供图：拇外翻MICA矫形术
从文献供图来看拇趾短缩在10mm左右，纠正位置不佳，籽骨复位差，DMAA纠正不足，有的足部进行截骨矫形后，第一二跖骨头间的间隙没有纠正，表明整个足部的宽度没有得到纠正。这些都是手术操作的问题。另一个问题在于，这些研究都与SCARF截骨进行对比，认为与SCARF截骨手术相近或是更优。引用Frigg等人的研究，其对比的SCARF截骨组，软组织发生并症达到10%，而MICA组达到4%，都在临床中不可接受。另外MICA组再次手术率27%，SCARF组再手术率8%，也和通常足踝外科手术并发症小于1%相差巨大。（Frigg A, Zaugg S, Maquieira G, et al. Stiffness and range of motion after minimally invasive chevron-akin and open scarf-akin procedures. Foot Ankle Int 2019;40(5): 515–25.）
第一跖骨旋转对拇外翻的影响
在所有拇外翻的认识过程中，近年来最多被提到的就是第一跖骨的旋前在拇外翻病理解剖中的作用，以及籽骨脱位在拇外翻中的意义的探索。对拇外翻足第一跖骨畸形的分析与观察从来都是从三个平面来分析的。
早在1951年Hardy和Clapham对拇外翻进行观察旋转的现象并提出正位籽骨分度。之后发现拇趾趾骨存在旋前。拇外翻不应当是一个二维畸形。
1984年Alvarez提出籽骨没有从跖骨下方脱位时，拇趾不存在旋转。
1993年Eustace提出了基于尸体标本对照的第1跖骨旋前的测量方法，同样的方法在之后的研究中被多次引用。
Talbot和Saltzman随后通过籽骨轴位负重拍摄，研究了拇趾旋转与畸形的关系，发现与拇外翻程度相关，而与第一跖骨相关性较弱。这是对籽骨位置与跖骨旋转的直接测量，这样的测量方法在2000年后被广泛接受。
Okuda于2007年提出圆角征对旋前的判断后，这一简单易行的方法被广大医生采纳，并应用于临床。
随着CT模拟负重扫描的兴起，Kim等人2015年发表的足部模拟负重的CT扫描研究发现，拇外翻畸形中87.5%的患者存在第一跖骨过度旋前，25%的患者存在籽骨与跖骨共同旋前，同时籽骨不脱位，即“假脱位”。而且第一跖骨旋前与拇外翻角（HVA）、第一二跖骨角（IMA）不相关，与籽骨分度也不相关，而是拇外翻畸形中的一个独立畸形。
这引发对跖骨旋转手术纠正拇外翻的可能性的探索。经过Dayton尸体试验证实了第一序列拇趾、跖骨、楔骨在旋转的协同关系后，提出了第一跖骨的旋转纠正矫形。在他一项研究中，相对年龄较小的（31岁左右）一组患者，单纯进行第1跖楔融合的旋转融合，不采用远端的软组织手术，即可以完全纠正拇外翻畸形与籽骨“脱位”。这提示年龄、籽骨的三维位置、关节退变可能发生的临界年龄，是进一步研究的方向。
从三维的空间来判断拇外翻畸形，需要一个新的三维测量体系。Conti等人就在这样的研究背景下提出改良的Lapidus（第一跖楔关节融合）手术纠正第一跖列旋前的对比分析。提出了以第二跖骨为参考系的三维测量体系。并发现旋前与拇外翻、第一二跖骨间角无关。而基于CORA理念的矫形技术，更好的纠正了三维畸形。2018年在北美地区根据上述第一跖骨旋前的特点已经有多个公司上市了第一跖楔旋转融合系统，以及第一跖骨旋转截骨导板系统。
从二维解释到三维认知的改变
二维角度
二维角度上，只把关节畸形看做水平面的畸形。这一平面是畸形的主要平面，但是关节活动不是一个平面的活动，涉及到三个平面的活动。
三维认知
关节下籽骨的旋转与脱位，是影响跖趾关节活动的关键结构。
使用负重CT评估，对跖骨旋转以及籽骨旋转有更清晰的判断。
我国现状及展望
本文来源：医学参考报