桂枝芍药知母汤治疗风湿病的思路

    桂枝芍药知母汤【炮附子（二枚）  知母（四两）  桂枝（四两）  芍药（三两）甘草（二两）  生姜（五两）  白术（五两）  防风（四两）  麻黄（二两）】

    《伤寒论》条文：诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。

    主证：整体脉沉细  尺沉数  苔腻  手心潮  手背寒  关节疼痛

    《素问·痹论》云：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹也。”

    “其风气胜者为行痹；寒气胜者为痛痹；湿气胜者为着痹。”明确指出三邪合而成痹，非一邪可成也。

一般以痛位游走不定，行速善变像风者为行痹；疼痛剧烈，痛位固定，喜热畏寒者为痛痹；肢体、关节沉重疼痛，肌肤麻木不仁，属重浊黏滞之湿邪所致者为着痹。

    本方所治之痹，为风寒湿邪，久羁不愈，蕴郁化热，即《类证治裁》“初因风寒湿邪郁痹阴分，久则化热攻痛”之证也。

    临床表现虚怯瘦弱，身体尪羸，头眩短气，诸肢节疼痛，指、腕关节肿痛变形，或肘膝关节如梭状，肿痛处发红发热者也。

     肢节疼痛，是风寒湿侵袭的缘故，应袪除风寒湿，袪风用麻黄防风，袪寒用附子生姜，袪湿用防风白术。气分上，风寒湿之所以侵袭，源于心肾阳虚，用桂枝附子，表里同补。

在风寒湿邪离开人体的同时，应及时补正，我们称之为补泻兼施法，即应及时调和营卫，调和阴阳。上半身的阴阳（或营卫）调和用芍药和桂枝，肾的阴阳调和为知母和附子。这样，才能扶正袪邪。

    “脚肿如脱”，是因为风寒湿侵袭，湿重则“肿”，寒性收引，故疼痛“如脱”；

    湿邪犯上，清阳不升，浊阴不降，故“头眩”；

    肾阴（知母）肾阳（附子）均不足，肾不纳气，故“短气”；

    人体被风寒湿侵袭，正气欲向上向外与之抗争，气机上冲，故“温温欲吐”。

    所以，桂枝芍药知母汤是一个表里同治，扶正袪邪的方剂。

也能看出，芍药桂枝主上半身之阴阳，肾之阴阳调和为知母附子，这些都是仲师调和阴阳常用之对药。

    表有湿，用防风；里有湿，用白术。

    驱邪应给邪以出路，用麻黄，驱邪出表，开门逐盗法。另《神农本草经》谓麻黄还有破癥瘕积聚的作用。

     调和营卫——桂枝汤。因大枣滋腻助痰生湿，故舍弃；因“温温欲吐”，故加大生姜量，用“五两”。

    桂枝芍药知母汤的结构：桂枝汤+知母附子+麻黄防风白术。

    病的根本在于心肾阳虚，造成风寒湿侵袭。

桂枝芍药知母汤是补泻兼施法的一个典型运用，麻黄防风白术是对证治疗，桂枝汤加知母附子是扶正治本。

    临床上，逐渐增加附子（或乌头）用量袪寒为治病思路，增加知母芍药以减少疼痛，再根据具体情况适当加减。

    【加减】：

    1、 风盛者，倍麻黄。

    2.、寒盛者，倍附子或改为川乌。

    3、湿盛者，倍白术。

    4、化热明显者，加忍冬藤。

    5、痛甚者，加全虫、蜈蚣。

    桂枝芍药知母汤证发病多以心肾阳虚，风寒湿邪日久侵袭逐渐发展而来，病去亦当守方百日左右。

    该病往往发展为厥阴病或多为厥阴体质，气血阴阳均不足，应从补益肝脾肾着手，因肝主筋、肾主骨，脾主肉。