千古退热第一方,记住4个标准,屡用屡效

小柴胡汤应用经验

来源/肖相如老师 整理/小药童

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患者高热不退,医院无计可施

请中医会诊

患者裴某,女,70岁,2003年10月3日会诊。患者心衰合并肾衰竭,住河北医科大学第三医院肾病科。

经治心衰控制,已透析,但发热半月不愈,用各种抗生素无效,血液培养有金黄色葡萄球菌生长,诊断为慢性肾衰竭合并金葡菌败血症

药试验对万古霉素敏感,但万古霉素为肾毒性药物,迫于无奈,只得小剂量使用,治疗1周无效。

医院已无计可施,告知家属,可能已经没有办法治疗,或者可请中医试试。患者家属通过熟人请北京中医药大学的肖相如老师前去会诊。

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患服完三付中药

患者体温正常,食欲恢复

诊时患者每天发热,下午甚,可达39℃以上,无汗,不恶寒,时咳嗽,喉中有痰声,痰不易咳出,口不渴,大便3天未解,无食欲,小便尚可,舌黯淡、苔白膩稍黄,脉弦细。

证属正虚邪恋,不能祛邪外出。治宜扶正祛邪并用,方以小柴胡汤为主。

柴胡30g  黄芩30g 白人参10g

半夏10g  生姜10g 大枣4枚

炙甘草6g 杏仁10g 全瓜蒌15g

生大黄6g(后下)

3剂,每天1剂,先用水将药浸泡半小时,用大火煎开,再用小火煎半小时,去滓,将药液浓缩至300mL,分3次服完。

服药1剂后,泻下大便3次,体温降至38℃,发热时间明显缩短,食欲增加。服完3剂,体温正常,食欲恢复。

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《伤寒论》中有关小柴胡汤的原文

《伤寒论》中,小柴胡汤出现在37、96、97、99、100、104、144、148、229、230、231、266、379、394这些条文中。

37.太阳病,十日以去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸满胁痛者,与小柴胡汤;脉但浮者,与麻黄汤。

96.伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。

97.血弱、气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下。正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食,脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之。服柴胡汤已,渴者属阳明,以法治之。

99.伤寒四五日,身热、恶风、颈项强、胁下满、手足温而渴者,小柴胡汤主之。

100.伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤;不差者,小柴胡汤主之。

104.伤寒十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利。此本柴胡证,下之以不得利;今反利者,知医以丸药下之,此非其治也。潮热者,实也。先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之。

144.妇人中风,七八日续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。

148.伤寒五六日,头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬、脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。脉沉,亦在里也。汗出,为阳微;假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病。所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤;设不了了者,得屎而解。

229.阳明病,发潮热、大便溏、小便自可、胸胁满不去者,与小柴胡汤。

230.阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。

231.阳明中风,脉弦浮大而短气,腹都满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干,不得汗,嗜卧,一身及目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿,刺之小瘥,外不解。病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤。

266.本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。

379.呕而发热者,小柴胡汤主之。

394.伤寒瘥以后更发热,小柴胡汤主之;脉浮者,以汗解之;脉沉实者,以下解之。

小柴胡汤方:柴胡半斤,黄芩三两,人参三两,半夏半升(洗),甘草(炙)、生姜各三两(切),大枣十二枚(擘)

上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。

在第96条条文后,附有小柴胡汤加减法如下:

若胸中烦而不呕者,去半夏、人参,加栝蒌实一枚。若渴,去半夏,加人参合前成四两半、栝蒌根四两。

若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两。若胁下痞硬,去大枣,加牡蛎四两。若心下悸、小便不利者,去黄芩,加茯苓四两。

若不渴、外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆微汗愈。若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升,干姜二两。

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肖相如老师临床应用小柴胡汤的经验

《伤寒论》中的小柴胡汤可以治疗各种发热,所以小柴胡汤是退热方。

伤寒过程中的少阳病,其本质特征是正气已显不足,所以小柴胡汤治疗的发热是正气不足的发热

根据《伤寒论》的原义,肖相如老师用小柴胡汤治疗发热的标准有以下几条:

1、典型的往来寒热。因为往来寒热就是正气已显不足,正邪双方都呈衰减之势,正邪分争,相持不下,互有胜负的表现。

2、具有正气不足的表现或病机的发热,如老人、小儿、孕妇、产妇、妇女经期、大病之后、久病之体等。

3、呕吐与发热并见者,即《伤寒论》第379条“呕而发热者,小柴胡汤主之”。

4、常规辨证治疗无效的发热。

慢性肾衰竭尿毒症合并感染发热,符合上述四条标准中的两条:

1、慢性肾衰竭尿毒症属于大病、久病,正虚的病机是肯定的;

2、慢性肾衰竭的患者肾功能丧失,代谢废物不能排泄,酸碱平衡紊乱,因酸中毒而出现恶心呕吐,如果合并感染发热,就是呕而发热并见。

因此,慢性肾衰竭尿症合并感染的发热,就是小柴胡汤的适应证。

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