耳鼻喉临床案例:急性鼻窦炎
急性鼻窦炎
一、病例资料
1.现病史
患者,女性,74岁,因"右侧鼻塞、流脓涕伴右侧头痛9天"入院。患者9天前劳累、受凉后出现右侧鼻塞、流脓涕伴右侧头痛,1周前开始出现右侧眼睑肿胀,疼痛,伴发热,最高达38.5℃,右侧眼球向内侧运动障碍,无视力下降。3天前来医院就诊检查鼻窦CT平扫示:右侧全组鼻窦炎,左侧筛窦炎,右侧眶骨膜下脓肿。给予左氧氟沙星及激素静滴治疗3天,症状无明显缓解。以前未有类似情况发生。发病以来,患者神志清,精神可,胃纳可,夜眠一般,大小便自解,体重无明显变化。
2.既往史
既往无手术外伤史,无传染病和慢性疾病史,否认有药物过敏史。
3.体格检查
T36.8℃,P70次/min,R18次/min,BP130mmHg/65mmHg。神志清楚,对答切题,发音清晰,检查合作,自由体位。皮肤巩膜未见黄染,右眼上睑红肿,触及皮下脓肿,压痛(+),球结膜充血水肿,右侧眼球向内侧运动障碍,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。两肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。HR70次/min,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软,未见皮肤瘀斑,未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及,双下肢无水肿,双侧外耳道通畅,双鼓膜未见明显充血、内陷。双侧扁桃体Ⅰ度肿大,双侧鼻腔黏膜充血、肿胀,双侧中鼻道内见大量脓性分泌物。
4.实验室及影像学检查
(1)前鼻镜检查:双侧鼻腔黏膜充血、肿胀,双侧中鼻道见大量黄脓涕。
(2)鼻窦CT平扫:右侧全组鼻窦炎,左侧筛窦炎,右侧眶骨膜下脓肿(见图4-1)。
(3)细菌培养:表皮葡萄球菌生长。
(4)药敏试验:氨苄青霉素耐药,阿莫西林耐药,头孢曲松耐药,克林霉素耐药,环丙沙星敏感,达托霉素敏感,红霉素耐药,庆大霉素敏感,左氧氟沙星敏感。
二、诊治经过
1.初步诊断
初步诊断为双侧急性鼻窦炎,右侧眶骨膜下脓肿。
2.诊治经过
患者9天前劳累,受凉后出现右侧鼻塞、流脓涕伴右侧头痛,1周前开始出现右侧眼睑肿胀,疼痛,右侧眼球向内侧运动障碍,伴发热,最高达38.5℃。3天前来医院就诊,检查鼻窦CT平扫示:右侧全组鼻窦炎,左侧筛窦炎,右侧眶骨膜下脓肿。进行细菌培养及药敏分析结果提示:表皮葡萄球菌感染,左氧氟沙星敏感。遂给予左氧氟沙星静滴治疗3天,症状无明显缓解。考虑患者已有眼部并发症(眶骨膜下脓肿)且保守治疗效果不佳,遂行鼻内镜下眶骨膜下脓肿切开引流术,术后继续给予抗炎及对症支持治疗,治疗10天后患者症状、体征消失。
三、病例分析
1.病史特点
(1)老年患者,发病前有劳累、受凉史。
(2)右侧鼻塞、流脓涕伴右侧头痛。
(3)病程9天,较短。
(4)体检和辅助检查:
①右眼上睑红肿,触及皮下脓肿,压痛(+),球结膜充血水肿,右侧眼球向内侧运动障碍,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。
②前鼻镜检查:双侧鼻腔黏膜充血、肿胀,双侧中鼻道内见大量脓性分泌物。
③细菌培养+药敏试验:表皮葡萄球菌生长,氨苄青霉素耐药,阿莫西林耐药,头孢曲松耐药,克林霉素耐药,环丙沙星敏感,达托霉素敏感,红霉素耐药,庆大霉素敏感,左氧氟沙星敏感。
(5)鼻窦CT平扫:右侧全组鼻窦炎,左侧筛窦炎,右侧眶骨膜下脓肿。
2.诊断与诊断依据
(1)诊断:双侧急性鼻窦炎、右侧眶骨膜下脓肿。
(2)诊断依据:
①劳累、受凉病史,病程短,有右侧鼻塞、流脓涕伴右侧头痛,右侧眼睑肿痛,伴发热病史;
②前鼻镜检查:双侧鼻腔黏膜充血、肿胀,双侧中鼻道内见大量脓性分泌物。右眼上睑红肿,触及皮下脓肿,压痛(+),球结膜充血水肿,右侧眼球向内侧运动障碍。
③鼻窦CT平扫提示:右侧全组鼻窦炎,左侧筛窦炎,右侧眶骨膜下脓肿。
3.鉴别诊断
(1)急性上呼吸道感染:
①多为病毒感染导致。
②病程一般不超过7天,症状可与急性鼻窦炎相似。多不需要药物治疗既可自愈。
(2)过敏性鼻炎:
①多以鼻痒、鼻塞、打喷嚏、流清水样涕为主要症状,可间断或持续发作。
②过敏原检测及抗过敏治疗有效可咨鉴别。
(3)口腔颌面部疾病:
①以面部疼痛为主要症状。
②不伴流涕、嗅觉下降等急性鼻窦炎相关症状。
(4)颅内脓毒症:眶周水肿、眼球运动障碍、复视、视力下降、严重的单侧或双侧头痛,以及神经系统症状。
(5)急性侵袭性真菌性鼻窦炎:
①好发于免疫抑制和未经很好控制的糖尿病患者。
②急性侵袭性真菌性鼻窦炎可引起与急性鼻窦炎相似的症状,但症状更重、进展更迅速。
③病理学检查可资鉴别。
(6)脑脊液鼻漏:
①单侧流水样涕,多于低头或用力时发生。
②可伴或不伴外伤史。
③脑脊液生化实验可提供诊断依据。
四、处理方案和基本依据
1.治疗原则
以非手术疗法为主,并尽快消除病因,促进鼻窦的通气引流,控制感染以防止发生并发症或转为慢性鼻窦炎。
2.具体处理措施
(1)全身治疗:
①一般疗法:注意休息,多饮水或进高营养流质饮食;对症处理头痛、鼻塞等症状。
②抗感染治疗:因多为球菌、杆菌或厌氧菌感染,故宜首选并足量使用青霉素类抗生素,如患者对青霉素过敏或细菌对其耐药,可改用其他抗生素。在使用抗生素之前或使用时,应做细菌培养和药敏试验。正确选择并足量使用抗炎药物,对防止发生并发症或转为慢性鼻窦炎至为重要。
(2)局部治疗:
①鼻部用药:a.减充血剂:于鼻塞明显时使用,使用时间不得超过7天。b.鼻用激素:具有抗炎作用。
②上颌窦穿刺:急性上颌窦炎无并发症者,在全身症状消退和局部炎症基本控制,化脓病变已趋局限化时,可行上颌窦穿刺冲洗法,有时一次冲洗即愈。也可于冲洗后向窦内注入抗生素或类固醇激素。
(3)手术疗法:急性期多不宜手术,仅在鼻窦炎症向外扩散而导致毗邻器官发生严重并发症时,才不得已而施之,但须严格掌握手术适应证。
五、要点和讨论
1.急性鼻窦炎的诊断依据
根据病史和临床表现,结合前鼻镜检查结果;必要时做鼻窦CT扫描而确诊。
(1)病史和临床表现:常有劳累、受凉病史,起病急、病程短,可有鼻塞、流脓涕、额面部疼痛、嗅觉减退症状,若出现并发症可有相应临床表现。
(2)体检:鼻腔黏膜充血、肿胀,双侧中鼻道内见大量脓性分泌物,如有眼部并发症和颅内并发症会出现相应症状。
(3)影像学检查:鼻窦CT平扫提示鼻腔、鼻窦内可见低密度影,若累及周围器官可有相应影像学表现。
2.治疗措施
多数急性鼻窦炎经保守治疗可以治愈。
(1)病因治疗:如急性鼻窦炎继发于牙源性疾病,需同时治疗牙齿疾病才可治愈疾病,减少复发。
(2)控制感染(抗生素),改善鼻道引流(鼻腔减充血剂、鼻用激素和黏液促排剂、中成药等)。抗生素治疗应尽量在细菌培养和药敏试验结果的指导下进行。
(3)上颌窦穿刺:急性上颌窦炎无并发症者,在全身症状消退和局部炎症基本控制,化脓病变已趋局限化时,可行上颌窦穿刺冲洗法,有时一次冲洗即愈。也可于冲洗后向窦内注入抗生素或类固醇激素。
(4)手术疗法:急性期多不宜手术,仅在鼻窦炎症向外扩散而导致毗邻器官发生严重并发症时,才不得已而施之,但须严格掌握手术适应证。
六、思考题
1.急性鼻窦炎诊断和治疗规范有哪些?2.诊断急性鼻窦炎需要做哪些检查?3.急性鼻窦炎的并发症包括哪些,分别应予何种处理?4.通过本案例的分析你对急性鼻窦炎手术时机的把握有何认识?