临床干货 | 妊娠期梅毒的药物治疗，你都知道吗？
妊娠期梅毒指妊娠期发现的梅毒螺旋体感染，可在妊娠前及妊娠过程中发生，其严重性不仅危害孕妇的健康，还可以通过垂直传播感染胎儿，造成胎儿先天损害。
苄星青霉素是治疗梅毒的首选推荐药物，近日，有一产科医师咨询，妊娠期梅毒，苄星青霉素不可及，可用什么药物替代呢？那首先来了解一下临床上可用于治疗梅毒的药物，主要有以下四类：
青霉素可以通过胎盘屏障且对胎儿无毒副作用，是公认的最有效治疗药物，迄今尚未发现具有临床意义的耐青素梅毒螺旋体菌株。胃肠外青霉素 G 是治疗各期梅毒的首选方法，无论梅毒患者是否妊娠，青霉素均为标准治疗，患者是否妊娠也并不会影响青霉素的治疗效果。
苄星青霉素只能肌内注射，因为静脉使用会引起心脏骤停和死亡。肌内注射苄星青霉素后，能产生可检测的血清浓度长达 30 日。
2017 年 9 月世界卫生组织 (WHO) 发布的妊娠女性梅毒的筛查和治疗指南指出，与普鲁卡因青霉素相比，更推荐苄星青霉素。
我国梅毒、淋病和生殖道沙眼衣原体感染诊疗指南 (2020 年)推荐对妊娠期新诊断梅毒及有既往梅毒感染证据的孕妇，应予苄星青霉素 240 万 U 分两侧臀部肌内注射，每周 1 次，共 3 次。
1苄星青霉素不可及时
对无青霉素过敏，但无法获得苄星青霉素需要替代方案的患者，Up to date 提出可采用口服阿莫西林联合丙磺舒 (阿莫西林 3 g+丙磺舒 500 mg，口服，均一日 2 次，持续 14 日)；然而，这种方案除需要应用丙磺舒外，还需长期口服用药。
2青霉素过敏时
青霉素过敏患者的用药选择尚不明确，包括：
青霉素过敏试验和/或青霉素再激发；
如果过敏检测呈阳性，则采用青霉素脱敏治疗；
使用替代药物，治疗后密切监测。
在我国，许多患者所说的青霉素过敏，多数仅是皮试阳性，但是青霉素皮试有近半数为假阳性，且特异性 IgE 抗体可随时间衰减（半衰期 10～1000d）。
发生速发型过敏反应者 50% 在 5 年内不再过敏，80% 在 10 年内不再过敏，这些患者今后仍可重复青霉素皮试、评估能否应用青霉素类药物。故医师应该首先探究其过敏史可靠性，必要时重作青霉素皮肤试验，不能随意排除青霉素治疗方案。
指南对于非妊娠患者青霉素过敏的情况，推荐多西环素作为一线替代药物，100 mg 口服，2 次/日，疗程依据梅毒的不同类型有所区别。
但是四环素类可透过胎盘屏障进入胎儿体内，沉积在牙齿和骨的钙质区内，引起胎儿牙齿变色，牙釉质再生不良及抑制胎儿骨骼生长，该类药物在动物中有致畸胎作用，因此妊娠期妇女不宜应用。
同时妊娠期妇女对四环素的肝毒性反应尤为敏感，应避免使用此类药物。
我国梅毒、淋病和生殖道沙眼衣原体感染诊疗指南 (2020 年)指出孕妇如对青霉素过敏，目前尚无最佳替代治疗方案。
研究显示头孢曲松可用于治疗孕妇梅毒并能阻断胎传梅毒，因此可在无头孢曲松过敏史的情况下谨慎选用头孢曲松，但要注意与青霉素可能的交叉过敏反应。而 2021 年昆士兰临床指南不推荐头孢曲松。
由于头孢曲松方案的临床研究资料有限，故其最佳剂量和治疗持续时间尚未确定。一般推荐 1-2 g/d(肌内注射或静脉给药)，治疗 10-14 日。如果使用头孢曲松，Up to date 一般倾向于采用静脉给药而非肌内注射，因为后者通常较疼痛。
WHO 指出如苄星青霉素或普鲁卡因青霉素无法使用，指南建议谨慎口服红霉素 500 mg，每天 4 次，持续 14 天，或口服阿奇霉素 2 g。
但是由于我国梅毒螺旋体对大环内酯类药物普遍耐药，因此必须在确保无耐药的情况下（如对梅毒螺旋体耐药相关基因进行检测）才使用红霉素治疗梅毒，且在治疗后应加强临床和血清学随访，其婴儿出生后也要进行评估和治疗。在停止哺乳后，要用多西环素复治。
红霉素不能通过胎盘，因此对胎儿无治疗作用。由于曾有大环内酯类药物的耐药性导致治疗失败的报道，故仅应在其他药物不可用的情况下才使用阿奇霉素。
小结：
综上所述，妊娠期梅毒，苄星青霉素是首选的治疗方案，用于治疗非妊娠女性梅毒的非青霉素抗生素治疗方案或属于禁忌 (如四环素)，或缺乏充分的有效性数据 (如头孢曲松)，或不能完全通过胎盘屏障因此不能治疗胎儿 (如红霉素、阿奇霉素)。
因此这些方案不推荐用于妊娠女性。只有当没有青霉素或青霉素过敏患者不能脱敏时，才考虑使用非青霉素方案。
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参考文献
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