【每周一例】84期讨论实录 细节定良恶

10.14

肺部影像联盟

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微信群精彩讨论

琦遇:

考虑结核：右肺上叶尖段，外朝内，扇形尖段指向肺门，近端支气管截断，截断支气管呈杵状，边缘平直收缩为主，病灶沿支气管分布，责任支气管壁增厚，强化特点为分隔样强化，坏死区明显，可见两个不规则空洞，洞壁光滑，空洞似有干酪样空洞的感觉，纵隔可见多发淋巴结肿大，肿大淋巴结部分中心可见坏死，临床上炎性指标高 符合感染

鉴别放线菌、奴卡、慢性脓肿、以及肺癌

红星:

男性，65岁。主要咳嗽咳痰及咳血为主。既往病史值得参考，吸烟20余年，另外原来影像学表现右肺上叶团片状、斑片状及条索状且右肺上下叶散在小结节影。其他化验检查无特殊性。

本次影像表现：右肺上叶团片状影，楔形分布，基底部靠胸膜面，与胸膜的关系依稀可见，近端支气管向实变影聚拢并出现截断改变，病灶内部见少许支气管充气征，右肺门结构略上体，矢状位感觉病灶呈爬行征，增强扫描病灶出现不均匀强化，内部见斑片状液化坏死区，动脉期依稀见支气管走行，气管前腔静脉后见淋巴结肿大。主支气管左侧内壁增厚。考虑右肺上叶恶性肿瘤合并纵隔淋巴结转移（鳞癌可能性大）？鉴别诊断主要结核肉芽肿合并干酪性坏死：坏死不够彻底，无播散病灶。

joyzhy:

老年男性咳嗽咳血，右肺上叶大片实变，增强扫描见地图样低强化区（结合平扫发现该区域密度并不低）干酪坏死？动脉期其内见血管走形，似沙漠高速公路，远端有空洞样形成，其内小气泡悬浮。病变整体边缘平直、内收，近侧支气管壁增厚，进入病灶。临床方面血糖高，淋巴细胞减低，中性稍高。考虑炎性病变，1、真菌感染，干酪坏死符合、累及血管、残余血管成高速公路符合，糖尿病符合。需要考虑。 2、结核，干酪符合，但是坏死内不应该有血管，其次出现空洞，周围缺乏气道播散树芽，糖尿病符合，放在待排。3、放线菌，坏死小空泡符合，但是临床实验室不符合。4、肿瘤，这么大片肿瘤，未见明显淋巴结肿大、坏死边缘和实变清晰，不太符合，建议治疗后复查，必要时穿刺。

真菌>结核>放线菌>肿瘤

宇宙星空:

右肺上叶斑片状密度增高影，其内可见不规则空洞及坏死，远大近小形态，沿支气管血管束向肺门走行，似支气管爬行征，近端支气管壁增厚，进入后闭塞，病灶边缘以平直为主，宽基底与胸膜相连，增强后不均匀强化，其内血管受侵，考虑结核。

那个人:

老年咳嗽咯血，无发热及胸痛，贫血，轻微二氧化碳潴留，肿瘤标记物阴性，血糖异常。影像，肺气肿背景，外朝内，实变平直收缩，局部膨隆，周围见散在斑片，结节，有树芽？无清晰磨玻璃边界，支气管进入病灶，狭窄后扩张，有些堵塞，堵塞处圆盾，实变病灶内有坏死，有粘液栓，空洞，空洞内壁光滑，血管走形自然，有破坏，纵隔淋巴结有肿大坏死。大气道内有血凝块？总体倾向结核，鉴别癌

宇宙:

老年男性，肺气肿，血糖高，右肺上叶不规则肿块，沿支气管走行，外围为主，周围淡薄磨玻璃，局部边缘平直，密度不均，小空洞，不均匀强化，多发明显坏死，边界尚清，部分呈分隔样，坏死区内血管破坏，近端支气管进入截断，截端圆钝，考虑不典型结核，鉴别腺癌

王秀仙:

右肺上叶大片实变，密度不均，坏死边缘清晰，支气管进入阻塞，实性部分强化明显，边缘有少许磨玻璃，病灶内血管影不完整有破坏，病灶与侧胸壁之间有少量积液，右侧胸腔缩小，血糖高，考虑结核，鉴别腺癌。

采莲:

老年男性，咳嗽，咯血3天，中性比及crp稍高，II型呼衰。血糖高，低钾低钠。降钙素原及肿瘤标志物不高。右肺上叶不规则肿块，内见多出局灶性坏死，坏死边界清，内血管侵袭，内可见不规则空洞，支气管进入，近中段截断，纵隔淋巴结肿大，双肺上叶肺气肿。考虑炎性肉芽肿，肺结核？鉴别鳞癌。

错过:

中老年男性，右上肺团块状影，支气管截断，不均匀坏死，血管破坏.考虑恶性可能性大，鳞癌可能，鉴别TB

毛勤香:

病例1:右肺上叶团片状影，多发坏死，内有分隔，坏死边界清晰，增强扫描实性区有强化，血管稍变细，支气管闭塞，未见明确胸膜转移和肋骨破坏，老年男性，首先考虑慢性感染并肺脓肿形成，糖尿病，有咯血，首先考虑毛霉，鉴别结核，老年人，常规治疗后复查鉴别鳞癌。

马小锁:

右肺上叶大片实变影，呈楔形改变，支气管堵塞，堵塞端圆盾，平扫中央斑片状坏死，增强后不均匀强化，坏死边界清楚，临近肺门支气管增厚，考虑慢性感染性病变，结核首先考虑，鉴别鳞癌。

神龙:

右肺上叶胸膜下团块状高密度影，局部膨隆，内密度不均，可见空洞，强化呈边缘强化及分隔状强化，可见无强化坏死区，有空气支气管征，部分血管显示欠清，部分支气管堵塞，纵隔淋巴结无肿大，考虑感染性病变，曲霉？结核？最后鳞癌

^_^:

老年男性，肺气肿，血糖高，部分边缘平直，有坏死，有空洞，边缘模糊，支气管似乎是进入后闭塞，考虑感染性病变，结核？或其他感染，鉴别癌。

南边:

我们一起捋一捋吧

老年男性，什么疾病都有可能

咯血3天，有点贫血

血糖高

一般血糖高，吸烟

癌肿——鳞癌、小细胞；

炎症：结核、肺克、毛霉菌、金葡菌

我们需要的是鉴别良恶性，如果炎性，再分析

整体体积稍缩小，边缘平直、膨隆都有，内部坏死明显

问个问题：如果肿瘤，应该外围的肿瘤，周围型的或肺炎型的，实变区的血管好像走行自然

坏死区干干净净，然后：坏死的壁、支气管、胸膜的关系；强化，坏死的内壁如何，比较清晰吧

因为内壁清晰、光滑，一般是炎性的特点；支气管？近端堵塞，堵塞口如何？

圆钝堵塞，不像是恶性支气管截断；

与胸膜的关系？

胸膜糊墙征

但箭头所指这里有点不太踏实，其余地方都是糊墙；就一层，附近的层面糊墙，不能确定；然后就是附近肺组织、纵隔淋巴结

附近小斑点-——卫星灶？

淋巴结？

鳞癌？结核？选哪一个？

常规考虑，结核放前边：不踏实的是淋巴结边缘，胸膜外改变

恶性要考虑

平安是福:

小结：

回顾下本例特点：

临床：老年患者，咳嗽咳痰、咯血3天，有感染病史，当地医院治疗后有所减轻，门诊CT考虑结核与肺肿瘤鉴别。患者有吸烟史。实验室检查白细胞不高，降钙素原正常，肿瘤指标正常，抗酸染色结果未找到抗酸杆菌。

CT影像表现：右肺尖后段团块状影，边界可分辨，宽基底与胸膜相连，局部可见胸膜下脂肪间隙消失，内可见多个不规则空洞影，壁光滑。病灶肺门侧支气管堵塞截断，截断缘圆钝，支气管壁增厚不明显。平扫密度不均匀，增强后可见明显不均匀强化，内部可见多发片状低密度坏死，坏死较彻底，实性密度区部分可见血管束穿行，血管边缘欠规则。病灶周围散在结节影，部分磨玻璃密度，边界欠清，余双肺未见飘散磨玻璃结节。纵隔淋巴结肿大伴钙化。

初步印象：尽管患者发病时间较短，但是影像显示病灶有一定恶性征象，主要支持点：1.局部胸膜下脂肪间隙消失，已侵犯胸膜；2.增强病灶内血管边缘欠规则，被侵犯的改变。

综合：有恶性征象，坏死显著，鳞癌需要排除。坏死太过明显，卫星病灶，也应想到继发性肺结核的可能性。本例病理腺癌出乎预料，坏死如此明显的肺腺癌值得关注。

编辑：圆圆小思

审核：远  方  徐  晓