于刚教授：BPPV变位试验与手法复位（内附精彩教学视频）
BPPV是眩晕疾病中最简单的一种疾病，但其中涵盖很复杂的学科知识，包括眩晕的内涵，眼震背后的详细机制以及临床症状和体征之间的关系等等。因此，在临床诊断中，我们需要不断的修正诊断思路，从实践中让自己的诊断技术更加如火纯青。
中国卒中学会卒中与眩晕分会第一届年会上，来自山东省立医院眩晕诊疗中心的于刚教授带来题为《BPPV变位试验与手法复位》的精彩分享，现将主要内容进行整理，供医学同道学习参考。
图：于刚教授
BPPV来龙去脉及发病机制
1921年，匈牙利医生Robert Barany描述了一种头位变化后出现的眩晕及眼震（称其为耳石病），尤其是将患者头部摆放在与重力相关的特定位置时的发病，持续时间非常短。
随后，1952年Dix和Hallpike重新确定了这个综合症，将其称为良性阵发性位置性眩晕（BPPV）并提出诱发试验。到了1980年，John Epley提出手法复位，然而遭到学术界的质疑。直到1997年Welling证实半规管碎片即椭圆囊变性耳石。
BPPV俗称耳石症，是良性阵发性位置性眩晕，是头部运动到某一特定位置时诱发的短暂的眩晕，是一种具有自限性的周围性前庭疾病，可原发性也可继发性。在2017年中国BPPV指南中指出，相对于重力方向改变头位后出现反复发作的短暂的眩晕或头晕，通常一次症状不超过1分钟。在位置试验中出现眩晕及特征性位置眼震。
图：BBPV的三要素“头晕，眼震，平衡”
眼震是一种不自主，无意识而有节律（少数无）的眼球往返运动，分为急跳和摆动两型，是体征而非疾病，常常与眩晕同在。眼震基本特点包括震型、方向、幅度、速度及持续时间等。
眼震方向
图：眼震方向
图：眼震方向示意
思考问题：西瓜大，拳头大，窝头大，小石子，碎石粒，细沙六种物体，分别撤向平静水面，观察水面激起或可能激起的涟漪大小，程度及可能对岸边小草产生的拍击作用。若看肉眼或放大镜看不见水波纹，岸边的小草却依旧有反应，该如何解释？此现象对BPPV诊治有何启迪？针对于以上启发，如果病人只有晕没有症状的时候，怎么去诊断，怎么去处理，是主观认为是BPPV吗？
解剖是基础
先来回顾一下解剖中的耳石。耳石是存在于内耳前庭中囊斑上的碳酸盐晶体,其作用是增加耳石膜的质量，以便更加敏感的感受人体头部的线性加速度。从解剖上看，一般情况下耳石多数是从椭圆囊脱落，更易滑落至水平半规管和后半规管，而不易滑落至上半规管，因为上半规管的管在上、开口向下，日常生活中人体直立时间较长，因此即便有耳石滑落至上半规管，也可以在重力作用下由上半规管重新回到椭圆囊中；而后半规管的管在下、开口向上，人体直立时在重力作用下，耳石若滑落至后半规管则会稳定的处于管的底部，不易重新回椭圆囊中。
图：解剖图
囊斑是由毛细管组成，毛细胞上的果冻样物质为耳石层，耳石层上有耳石。在囊斑中，耳石膜需要借助耳石的帮助增加自身质量，以便更敏感的感受线性加速度，在耳石膜和伸入其中的毛细胞之间形成剪切力，兴奋毛细胞；而在半规管中，随头部运动，内淋巴自身的流动速度就足以推动壶腹嵴使毛细胞兴奋，不需要再借助其他手段加大内淋巴流动的速度了。如果耳石由囊斑滑落至半规管中，耳石的存在就会加剧内淋巴的流动，使得低强度的头部运动就可以产生极大的内淋巴流动速度，进而使毛细胞产生过大的兴奋。
图：囊斑的结构
图：耳石
BPPV是眩晕疾病中最常见的类型，据数据统计约占眩晕患者的20%~50%。BPPV临床特点以突发为主，位置诱导，眩晕为主，心遗惊恐，伴发症状，坐站走行等基本如常。常常误诊为TIA，颈椎病，晕厥前症和血压变化。
BPPV典型特征有如下几点：
1）明确激发体位：平卧仰起或翻转头身位，患耳偏下时易激发；
2）眼震：患耳方向的旋转性眼震，可伴植物神经紊乱症状；
3）潜伏期短：头部达激发位与症状出现时的间期（1到5秒）；
4）发作持续时间短：症状常现于5到30秒，多小于60秒；
5）反向眼震：头部从激发位回到直立位时，常有相对不甚明显的反向眼震和头晕症状；
6）激发疲劳性：反复激发患者，会导致眼震及症状的减弱，多时可能难再诱出眼震和眩晕。
关于BPPV发病机理和学说有多种，多数倾向于嵴顶结石症学说和管结石症学说。嵴顶结石症学说和管结石症学说最根本的区别在于耳石沉积是黏附于嵴顶处还是浮游于半规管内。
1969年Schukneche首次提出嵴顶结石症学说，从3例BPPV患者颞骨尸检发现，耳石碎屑沉淀于半规管壶腹嵴顶，这些颗粒增加了嵴顶的比重，使得嵴顶与内淋巴液间的比重差发生变化，对重力和直线加速度的敏感升高，直立位时后半规管嵴顶呈现垂直位，如侧卧与患耳朵，则后半规管嵴顶成水平位，因重力作用而偏离壶腹，产生刺激而发生眩晕和眼震。
而管石症学说则是比重高于内淋巴的脱落耳石自由漂浮于或沉淀于半规管中，当头位变动至激发位时，后半规管突然变为垂直相，其壶腹嵴顶位于上方，耳石受角加速度和重力作用向离壶腹方向移动而牵引内淋巴，再到壶腹嵴顶向离壶腹的方向移动，因壶嵴顶暂时性液体动力学牵引，刺激壶腹嵴感觉毛细胞再向眩晕和眼震。为克服嵴顶弹性和内淋巴的惯性，需经数秒后嵴顶和内淋巴才发生位移，这段时间成为眼震和眩晕的潜伏期。
眼震快相朝向位置在下的耳侧。当耳石沉降到半规管较低的位置时，运动趋于停止，对内淋巴的牵引作用减小到停止，弹性使嵴顶复位，眩晕及眼震停止，这段时间为眼震的持续期。但是当头位恢复至直立位置时，管石的重力作用与悬头位方向相反，故诱导出反方向的旋转性眼震。当反复进行激发头位时，管石散开，致液压下降到低于嵴顶的弹性回缩力，嵴顶不再产生偏移，表现为眼震的疲劳性。
如果医生对BPPV的病因、发病机制、诊断和治疗认识不足，对各种眩晕疾病的鉴别诊治思路狭窄，忽略了头晕与体位变化的关系，可能会误诊为前庭系统症状，颈性眩晕或直立性低血压等疾病。
体位诊断是诊断BPPV的金标准
目前，在诊断过程中，通过病史、症状和眼震等症状，以及体位诊断进行诊断其实并不困难。体位诊断是诊断BPPV的金标准，Dix-Hallpike或side-lying试验可确定后或前半规管BPPV，滚转试验可确定外半规管BPPV。另外，后半规管BPPV，前半规管BPPV，外半规管BPPV，混合型BPPV这四种类型可单侧发病，也可双侧发病。
后半规管BPPV的眼震特点及诊断标准
患者坐于检查床上，头向一侧旋转45°后快速卧倒，使头悬至床沿下，与床平面成20°~30°夹角，患耳向地时出现以眼球上极为标志的垂直扭转性眼震，即垂直成分向眼球上极，扭转成分向地，回到座位时眼震方向逆转。管结石症眼震持续时间<1min，嵴帽结石症持续时间则≥1min。
Dix-Hallpike试验是诊断后或前半规管BPPV黄金标准
重复两次以上实验，比较两次检查时患者眩晕程度和旋转性眼震的强度，判断出哪一侧后半规管受累。如果患者出现一侧明显眩晕和眼震，则为左/右后半规管受累，如果两侧都出现明显眩晕和眼震，则为双侧后半规管受累。
外半规管BPPV的眼震特点
在管结石症学说中，外半规管BPPV的眼震特点是在双侧变位检查中均可诱发向地性或背地性水平眼震，眼震持续时间<1min。而在嵴帽结石症学说中指的是在双侧变位检查可诱发背地性水平眼震，眼震持续时间≥1min。
滚转试验可诊断外半规管BPPV
滚转试验（roll test）有两种试验方法，分别是水平向地性和水平离地性。水平向地性：若双侧滚转试验均可诱发水平向地性眼震（可略带扭转成分），持续时间＜1min,则可判定为漂浮于外半规管后臂内的管石症。水平离地性：双侧滚转试验均可诱发水平离地性眼震，持续时间＜1min,则可判定为漂浮于外半规管前臂内的管石症；若诱发的水平离地性眼震不可转换，持续时间≥1min,且与体位维持时间一致，则可判定为外半规管嵴帽结石症。
患者坐于治疗台上，迅速平卧，头向健侧扭转90°，身体向健侧翻转，使得面部朝下，继续朝健侧反向翻转，使侧卧于患侧。坐起完成上述步骤为一个治疗循环，每个体位待眼震消失后再保持1min。
最后，于刚教授很动情的分享了自己学习眩晕心得，以及眩晕诊治思悟。
BPPV应算是眩晕疾病中相对单纯，简单，诊断相对容易并治疗效果很多是可以立竿见影的一种。从不知到知，从知少到知多，从知浅到知深，我们一路走来，收货多多，经历的误区也不少，为了提升，故反思亦理应多多。
我们应该如何观察眼震，可以从以下几点进行着手：
1）告知患者查体中的配合式技巧目视；
2）逐步学会判断有效真实眼震成分；
3）对不良眼震有鉴别能力；
4）经有效的蛛丝马迹评判眼震的价值；
5）结合眼震与临床，有效鉴别前庭病变侧与眼震侧的临床辩证对应与非对应关系，提高耳石的定位。
在BPPV的鉴别中，需要谨记“三化有理”，即病史细腻化，体征仔细化，体质清晰化可考虑排除其他疾病。同时，应该记住以下几点：
1）转低抬仰头有晕并非全是BPPV ；
2）卧床头动有晕并非全是BPPV；
3）变位运动（非位置运动）不全是BPPV；
4）认识单纯型是认识复杂BPPV的基础；
5）病史体检对于鉴别十分重要；
6）熟练的耳石手法复位要比机器简捷经济的多，实践会更加技术纯青。
报告最后，为了方面大家的理解，于刚教授还亲自进行了手法复位的示范，医生汇将其制作了精彩视频（如下），以飨各位医生朋友们。
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