原创 | 半夏泻心汤证不是辨证论治

《伤寒论》第149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证俱，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也。大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”

《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》谓：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”

这是《伤寒论》和《金匮要略》中关于半夏泻心汤证的原文。原文中提出的半夏泻心汤证是：呕、肠鸣（下利）、心下痞。见到呕吐、肠鸣下利、心下痞，就用半夏泻心汤，就有效。不需要用辨证论治，而且不符合辨证论治的规律，用辨证论治没法用半夏泻心汤。

现在说半夏泻心汤证的病机是“寒热错杂，虚实互见，痰气痞结，升降紊乱”。问题的关键是临床上典型的病例只有心下痞满而呕，或见下利，全无寒热虚实见证，不知寒热在何处，痰气在何方，虚实从何来，怎么辨认？正如钱潢所言：“阴阳参错，寒热分争，虚实更互，变见不测，病情至此，非唯治疗之难，而审察之尤不易也。”乍看起来，确实如处雾里云中，茫茫然无所见。用辨证论治是不能得出用半夏泻心汤的结论来的。现在的病机来源于以方测证。

可以告诉大家以方测证的步骤，其实半夏泻心汤的运用不需要这些过程，根据原文用就可以。

第一步，肯定半夏泻心汤治疗“痞证”的疗效。如果疗效肯定，我们就可以根据组方用药进行以方测证，以药测证。只要这个前提存在，我们后面的分析就是有根据的。半夏泻心汤治疗“痞证”的疗效已经得到历代医家的反复验证，不仅是肯定的，而且是神奇的。有关半夏泻心汤的验案，可谓比比皆是，汗牛充栋。

第二步，以方测证。半夏辛、温，有毒，入脾、胃、肺经，具有燥湿化痰，降逆止呕，宽中散结的功能。方以半夏为君，且以之名方，可见半夏泻心汤所治之证有痰阻的病机。回过头来看，痰阻中焦可致胃脘痞闷和恶心呕吐也是理所当然的。干姜辛热，主要功能是温中散寒，所以半夏泻心汤证有寒，寒在脾。黄连、黄芩苦寒清热，主要是清心胃之热，所以半夏泻心汤证有热，热在胃。人参、甘草、大枣，甘温益气和中，补脾胃之虚，可见半夏泻心汤有虚的一面，虚在中焦。以上所说的寒、热、痰，就是实的一面。如此看来，半夏泻心汤证寒热虚实痰的存在是毫无疑问的了。

第三步，分析寒热虚实痰的来源。《伤寒论》中的半夏泻心汤证由小柴胡汤证误下而成，寒热之致，可因外邪入里化热，苦寒攻里伤阳，热自外入，寒自内生，结于胃脘。但又不可拘于外邪内陷之说，临床所见，此证多因脾胃升降功能失常所致。中焦脾胃是人体水火气机升降出入的枢纽。枢纽运转，脾升胃降，升清降浊，不仅是脾胃自身的功能，他如肺之宣降、肝之升发、心火之下降、肾水之上承，无不籍此以斡旋其中。

反之，若脾胃损伤，中焦阻滞，气机必然紊乱。就脾胃的生理特性而言，脾恶湿，易为湿困而伤阳，阳虚则生寒生痰湿，所谓“脾为生痰之源”指此而言；胃恶燥，阳明为多气多血之经，易于化热。脾虚所生之湿与胃热相合，则可生成湿热或痰热。所以寒热互见，虚实夹杂是中焦病的特点。而“寒热互见，虚实夹杂”实则源于脾胃升降紊乱，脾气不升则利；胃气不降则呕；寒热互结，升降紊乱，加之痰阻中焦，所以痞满在所难免。

方中半夏、干姜之辛温，虽为化痰散寒而设，实则又可助脾气之升，芩连之苦寒，虽为清热而设，实则还可助胃气之降，此即著名的“辛开苦降”，既可除中焦之寒热、痰热湿热，又可遂脾胃升降之性；参、枣、草甘调以复脾胃之气，脾胃强健则升降自调。

心下痞，呕吐而肠鸣下利，半夏泻心汤主之。这是《伤寒杂病论》特异性方证。见到就用，用了就有效，何须辨证论治呢？

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