这些中药可以相互替代吗?临床需要最优解
徐景藩 肖相如频道
导读:今天跟着徐景藩先生学习胃病用药的选择。
治疗胃病与其他病证一样,必须在辨证的基础上选用方药。但在具体药物的选择与运用时,还要因人、因时制宜。
对于功用相似的药物,要认真比较、分析其间的特点和差异,充分利用某药的长处,才能不断提高疗效。
下面举一些本人多年来的用药经验为例。
一、党参、太子参
党参甘平,为补益脾胃的常用药。
太子参微甘,补益脾胃之力弱,但补气而不滞气,并有健胃养胃作用。
1. 对慢性胃病证属脾胃气虚者,一般常用党参。但如其虚不甚,脘痛隐隐,初次诊治,未知其个体反应性如何,不妨先用太子参,如无不合,再投党参。
2. 有的属胃阴不足证,兼有气虚,脘痛喜按,舌红口干,食少形瘦,可在滋养胃阴方中配加太子参。
3. 妇女脾胃气虚,常兼有较明显的气滞,较适合用太子参。
4. 夏季胃病发作,食欲不振,脘痞,神倦,午后低热,证属脾胃气虚者,可用太子参。
二、黄芪、怀山药
两药同具补益脾胃之功。
黄芪甘温升阳,擅于“填虚塞空”;山药甘而不温,兼能滋养脾胃之阴。
1. 胃病空腹之时辄发脘痛,得食可缓,神倦、短气、脉形甚细者,宜用黄芪;兼有内寒者,宜用黄芪。
2. 胃阴不足而胃气亦虚者,宜用山药。
3. 脾胃气虚,脘腹痞胀,饥时不适,食后亦胀,饮食不多,稍多则胀者,多用山药,少用黄芪。
4. 中虚兼湿,治宜健脾燥湿(或运脾化湿)。如方中用炒苍术、厚朴、草豆蔻等,为防燥性过度,配入山药,有健脾之效而免过于温燥之弊,亦寓刚中有柔之意。
5. 用桂枝或肉桂以温阳,若已往曾有上消化道出血(血热)病史,或口干欲饮水。可佐以山药、白芍,润燥相当而具有建中之功。
三、苍术、白术
苍术运脾燥湿,白术健脾化湿,用于胃病,苍术宜炒,白术可生用或炒用。
1. 脾胃气虚而兼有湿浊证,脘腹痞胀,舌苔白腻,饮食少,大便溏,二术同用。
2. 脾胃气虚证,脘腹痞胀较甚,舌苔薄白而不甚腻,然口中渗涎,不欲饮水,二术亦可同用,苍术用量小于白术,为2:3~1:2。
3. 有的胃阴不足证患者,舌红而苔薄白,经常大便溏泄,可配用白术(炒)。
4. 脾胃气虚,胃脘胀且隐痛,背心觉冷且胀,可重用白术。
四、姜
姜有生姜、干姜、良姜、炮姜之别,同具温中祛寒之性。胃病用姜,有单用,也可合用。
1. 胃寒用良姜或干姜,外寒犯胃用生姜。内外俱寒者,良姜(或干姜)与生姜同用。
2. 胃中有饮,饮水即吐,干姜与生姜可以同用。
3. 凡胃病见呕吐者,鲜生姜打汁滴入汤剂中,并可先滴于舌上少许,然后服汤药。或将生姜切片,嘱病人嚼姜,知辛时吐渣服汤剂,可防药液吐出。
4. 脾胃气虚,腹痛隐隐,畏寒喜暖,大便溏泄,良姜可与炮姜(或炭)同用。
5. 脾胃气虚,不能摄血,脘痛便血色黑而溏,腹中鸣响,宜用炮姜或炮姜炭。
上述用姜的量,根据病情并参考患者平素饮食习惯,如喜吃辛辣者,用量适当加重。
五、桂
桂辛甘而温。
桂枝通达表里,桂心温里暖胃,官桂通阳化气。胃病中虚易兼内寒,气温骤冷,寒证尤著。用桂使胃得温而气畅血行,内寒自祛,腐熟水谷之功能得复。
1. 脾胃气虚兼寒者,黄芪配入桂枝,为黄芪建中汤主药之二,建其中气,补脾温胃,并使补虚建中之性行而不滞。
2. 内外俱寒,桂枝配苏梗、良姜,温中祛寒而定痛。
3. 胃寒卒然疼痛如挛,喜温喜按,舌白,脉细,用肉桂甚效。煎剂必须后下,温服;也可吞服肉桂粉;也可用肉桂粉与烂米饭共捣匀,制成丸剂吞服(称“肉桂饭丸”),作用更为持久。
4. 胃寒痛引脐周,或及于少腹者,可配用官桂。
六、木香
木香辛苦而温,擅于行气消胀定痛。青木香(马兜铃根)辛苦而寒,亦能行气而治胃痛。
1. 脾胃气虚、胃寒气滞,用广木香。胃阴不足,阴虚郁热或肝郁化火之胃痛,用青木香。胃痛久病寒热夹杂者,二药同用。
2. 胃脘灼痛,兼咽干而痛,伴有食物反流者,宜青木香。
3. 胃痛而兼头晕、头胀,肝经郁热所兼阳亢于上者,可用青木香。
4. 辛辣食品伤胃而致脘痛者,可用青木香(配蒲公英等)。
七、黄芪、蒲公英
二药均属清热药,胃病有热者宜之。惟其苦寒之性,黄芩略甚于蒲公英。
1. 肝经郁热,常用黄芩,胃阴虚而有热,常用蒲公英,肝胃俱热,二味同用。
2. 胃病兼肝经湿热,湿偏重者宜配用蒲公英。热偏重者,黄芩与蒲公英合用,并配山栀、茵陈等。
3. 孕妇胃热,黄芩较好,兼能安胎。
4. 胃痛如用温药理气之品较多,若防其辛燥,可酌配蒲公英。胃阴不足,配加蒲公英,可防其里热滋生。
八、白檀香、降香
二药均辛温。
檀香祛脾胃之寒,理气温中定痛。降香祛寒理气,兼入血分,降气而行血中之瘀。
1. 胃中寒凝气滞,胃脘冷痛,白檀香配良姜或桂心,尤增其效。证兼血瘀,便血(远血)后胃中仍痛,宜用降香。
2. 胃阴不足证,原则上不宜运用,但值冬春胃中自觉冷痛,可参用白檀香以缓其痛,短时用之,取效较良。
3. 胃中气滞,欲嗳不遂,胸闷脘痞,或兼腹中鸣响,可用檀香。嗳而兼呃,一般理气药效果不著时,可加入檀香。一般均入煎剂,后下。症状较重者,还可用檀香木质水磨服,或研细末吞服。
4. 胃病卒然吐血,气火上亢,胃络内损者,降香配黄连、黄芩。肝火犯胃者,降香配丹皮、山栀、黄芩。降香降气止血,属缪希雍“吐血三要法”中“降气”之品(《先醒斋医学广笔记》)。
九、柴胡、苏梗
柴胡微寒,苏梗微温,同具疏肝理气的功用。胃病常有气滞,尤以肝胃不和证常需运用二药。
1. 脘痛及胁(一侧或二侧),口苦,宜用柴胡,水炙或醋炒。脘痛及胸膺,胸闷脘痞,口不苦,宜用苏梗。脘部胀痛而兼及胸、胁者,柴胡与苏梗同用。
2. 胃痛因受寒而诱发,宜用苏梗。吃螃蟹等水产品诱发者,用苏梗及苏叶。
3. 妇女怀孕期胃脘胀痛,无阴虚郁热之证,宜用苏梗,理气又兼安胎。
4. 胃病而兼低热绵绵,少阳不和者,宜用柴胡。
5. 情怀抑郁,诱发胃病,柴胡配合欢花,妇女更年期,肝胃不和,气滞水留,脘痞隐痛,兼有面肢微肿,柴胡(或苏梗)配天仙藤、益母草等。
十、陈皮、香橼、佛手
三药均为理气药。胃痛且胀,多有气滞,不论虚证实证,均常配用施治。
1. 按其辛香气味,三药大致相似。惟其温燥之性,陈皮偏重,香橼次之,佛手又次之。
2. 胃脘胀宜陈皮,痛宜香橼,胀甚加佛手,嗳气频多用佛手。
3. 舌苔白腻宜陈皮。舌苔薄净,舌质微红,胃阴不足者,佛手仍可参用。
十一、薤白、草豆蔻
二药均为温中行气之品,薤白宣通胸阳,草豆蔻理脾燥湿。
1. 薤白适用于胃寒且有停痰伏饮,脘痛且胀,胸痹隐痛,舌苔白或白腻。常配半夏、桂枝等品。
2. 草豆蔻适用于胃脘冷痛,痛及脐腹,食欲不振,畏寒,舌白等寒湿中阻,脾胃阳气不运之证。常配干姜(或炮姜)、厚朴等品。
3. 自胸膺至脐腹(包括胃脘)均感闷胀不适而属寒者,薤白与草豆蔻同用。
4. 一般胃中湿浊内盛之证,用苦温化湿、芳香化湿而效不著,舌苔白腻不化,可加用草豆蔻。
5. 胃病兼食管疾患(功能障碍或炎症),脘痞隐痛,胸骨后不适,食物反流,嗳气多舌白,可据证加用薤白。
6. 薤白系野蒜,如平素不吃大蒜,恶闻蒜味者,勿用之。
十二、丁香、柿蒂
丁香与柿蒂多用于胃寒呃逆,主要作用为和胃降逆。
胃病患者,胃气不和,常有气逆,故可据证用之。丁香有理气定痛作用。
1. 嗳气频频,食后嗳气而食物反流,味不酸者溢自食管下段,味酸者泛自胃中,只要没有明显的阴虚证,可用丁香、柿蒂,配以半夏、代赭石等。
2. 胃脘嘈杂,隐痛,欲进酸食,得醋可缓者,可用小量丁香,促进胃酸分泌功能。
3. 胃寒脘痛,伴噫嗳呃逆,丁香、柿蒂配橘皮、白檀香,寒甚还可配肉桂。
4. 胃镜检查见有胆汁反流至胃、胃液反流至食管,可在辨证方中加入丁香、柿蒂,有助于改善反流。
十三、木蝴蝶、八月札
二药均有疏肝理气作用,可用治胃病肝胃气滞之证。木蝴蝶色白质轻,兼能利咽开音。八月札微寒,兼能除烦泄热。
1. 一般胃病肝胃证,二药可作辅佐之品。兼有咽中不适,配用木蝴蝶,兼咽干者,加入麦冬,可作煎剂,也可用木蝴蝶与麦冬作为代茶剂频频饮服,取效亦佳。
2. 胃部灼痛,舌红、口干,胃阴不足,胃中郁热,可据证加用八月札。胃病心中烦热,亦可用八月札。
3. 食入即吐,胃中有热,适用大黄甘草汤者,可酌配木蝴蝶、八月札。幽门不完全梗阻,幽门水肿,呕吐食不下,在辨证的基础上酌配八月札、通草等。
十四、乌贼骨、瓦楞子
乌贼骨微温,瓦楞子性平,均有制酸作用,适用于胃痛泛酸嘈杂之症。
1. 乌贼骨制酸功用较强,兼能止血。对胃寒而多酸,气虚不摄血致黑便出血者甚宜。一般以研成极细末吞服者效良。
2. 瓦楞子制酸作用较逊,但兼能行瘀消癥。上消化道出血后之脘痛多酸,胃中郁热证,常可用此。汤剂应打碎先煎。
十五、九香虫、五灵脂
二药均为行瘀定痛之品。九香虫偏温,其性走窜,兼能理气灵脂性平,兼能通经和络。
1. 胃病脘痛久发,痛位固定,舌质有紫色,二药可单用或同用。
2. 血瘀证兼阳虚者,宜九香虫;兼阴虚者宜五灵脂。
3. 胃病合并上消化道出血后,脘痛仍作,宜五灵脂,不用九香虫。
4. 胃寒冷痛兼瘀,九香虫配肉桂或良姜等。肝胃不和气滞而痛,经用疏肝理气和胃药物效果不著,可加入九香虫或五灵脂,行血以助理气。
5. 妇女经行不畅,月经前后胃痛辄作,可加五灵脂。胃痛而兼肢体痛,亦可据证配用五灵脂。
注:具体治疗与用药请遵医嘱!本文选摘自《徐景藩脾胃病临证经验集粹》,徐景藩著,陆为民、徐丹华、罗斐和整理,科学出版社出版,2010.8。本公众号仅用之进行学术交流,若有侵权请联系删除