甲亢介绍
甲亢
- 就诊科室
内分泌科
- 常见证型
肝郁气滞、肝火亢盛、肝肾阴虚、气阴两虚
- 病因病机
可由情志刺激、饮食不节、水土失宜、阴虚肝旺、肝郁气滞等所致
甲亢
定义
甲状腺功能亢进症简称“甲亢”，是由于甲状腺激素分泌过多引起人体代谢亢进、交感神经兴奋性增强的一种临床综合征，患者主要表现为食欲亢进、消瘦、多汗、大便次数增多、心率增快等，许多病人有甲状腺肿大、突眼、眼睑水肿等表现。中医古籍中没有“甲亢”这一病名，根据患者的临床表现，甲亢可分别归属于中医“瘿病”、“消渴”、“怔忡”等病症范畴。多发于女性，常有情志不舒等诱因。
症状
1. 症状
1）H分泌过多症群
① 高代谢症候群：由于TH分泌过多和交感神经兴奋性增高，促进物质代谢，产热、散热明显增多，患者常由疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿、体重减轻、骨质疏松等。
② 神经、精神系统：有紧张急躁、失眠易怒、思想不集中、记忆力减退、有时有幻想，甚而出现亚躁狂症或精神分裂症。偶尔表现为寡言、抑郁、淡漠。
③ 心血管系统：有心悸、胸闷、气短。
④ 消化系统：有食欲亢进，大便次数增多伴不消化食物。
⑤ 肌肉骨骼系统：表现为肌无力和肌肉消瘦。部分患者出现甲亢性肌病，呈进行性肌无力和肌肉萎缩。周期性瘫痪多见于年轻男性患者，发作时血钾降低，但尿钾不高，可能由于钾转移至肝和肌细胞内所致。少数患者有重症肌无力和骨质疏松。
⑥ 其他：女性常由月经减少或闭经，男性有阳痿。少数患者有典型的对称性黏液性水肿。
2）眼征
GD患者中25%-50%伴有眼征，按病变程度分为单纯性（良性、非浸润性）和浸润性突眼两类。单纯性突眼常无症状。浸润性突眼较少见，多发生于成年患者，预后较差。患者突眼明显，有畏光、流泪、复视、斜视、视力下降。
2. 体征
1）一般检查：消瘦，可有低热，甲亢危象时有高热。
2）甲状腺：大多数患者有程度不等的弥漫性、对称性甲状腺肿大，质软，无压痛，久病者较韧。左、右叶的上、下极可有震颤，常可听到收缩期吹风样或连续性、收缩期增强的血管杂音，。
3）眼征：单纯性突眼主要眼征有：
① 眼球向前突出；
② 瞬目减少（Stellwag征）；
③ 眼裂增宽；
④ 向下看时上眼睑不能随眼球落下（von Graefe征）；
⑤ 向上看时前额皮肤不能皱起（Joffroy征）；
⑥ 两眼看近物时眼球集合不良（Mobius征）。浸润性突眼患者常因软组织肿胀、增生和眼肌明显病变，突眼明显，左、右眼可不等，可有眼睑肿胀，结膜充血、水肿。严重者有眼球固定、角膜溃疡、全眼球炎，甚至失明。
4）其他
① 窦性心动过速。
② 心尖区第一心音亢进，常有2级以下的收缩期杂音。
③ 心律失常。
④ 心脏肥大、扩大。
⑤ 收缩压上升，舒张压下降，脉压增大，可有周围血管征。
⑥ 多有手、眼睑、舌震颤，腱反射亢进。
⑦ 典型的对称性黏液性水肿，局部皮肤增厚变粗。
⑧可见指端粗厚。
3. 特殊临床类型及表现
包括甲状腺危象、T 3 型和T 4 型甲亢、亚临床型甲亢、甲亢性心脏病、淡漠型甲亢、甲亢性周期性瘫痪。
病因病机
中医学认为,甲亢发生与体质因素、情志失调、饮食偏嗜等有关，其中情志内伤所致者尤多。长期郁怒忧思不解，或突受精神刺激，情志不遂，导致气滞血瘀，痰湿凝聚，气郁化火，肝胃郁热，伤阴耗气，阴虚心肝火旺，或成气阴两虚，可发为本症。
一、情志刺激
长期忿郁恼怒或思虑过度，心肝气机郁滞，肝气失于条达，气结成瘿。或气滞津聚成痰，痰气交阻，壅结颈前，形成瘿病。
二、饮食、水土失宜
饮食失调，或居住高山地区，水土失宜，影响脾胃的健运功能，生湿成痰，痰壅气结致病。
三、体质因素
多因素体阴虚肝旺，气郁化火致病。
气滞痰壅血瘀壅结颈前是甲状腺功能亢进症的基本病机，病理因素以气滞为主，继而痰浊、火郁、血瘀交互为患。初期多为气机郁滞，津凝痰聚，痰气搏结颈前所致，日久引起血脉瘀阻，气、痰、瘀三者合而为患。
总之，甲状腺功能亢进的病机特点是本虚标实，虚实夹杂，发病涉及肝、脾、心、肾诸脏，本虚包括阴虚、气虚、气阴两虚甚至阴阳两虚，标实包括肝火、胃火、心火、肝气郁结、肝阳上亢、痰火扰心、痰湿中阻、痰瘀互结。其中肝气、肝火、肝阳、肝风具有重要的病理意义。
中医治疗
一、中医治疗的主要适应人群
1. 甲状腺功能轻度异常者；
2. 对抗甲状腺药物过敏，或有严重的白细胞降低、肝功能异常不能耐受抗甲状腺药物治疗者；
3. 已经抗甲状腺药物治疗，但仍有明显症状者；
4. 抗甲状腺药物治疗有效，但反复复发者。
二、中医治疗甲亢，现代临床最常用的是分型辨证法，依据该病的病因病机和临床表现，整理众多医家和学者的临床治疗经验报道，归纳为以下常见的辨证论治分型。
1. 肝郁气滞证
治以疏肝解郁，理气消瘿之法。
2. 肝火亢盛证
治以泻肝平阳，凉血清热之法。
3. 肝肾阴虚证
治以滋补肝肾，养阴清热之法。
4. 气阴两虚证
治以益气养阴，化痰消瘿之法。
有众多关于治疗甲状腺功能亢进症的单味中药的研究。黄药子被认为是治疗甲状腺疾病包括甲亢有效的单味药。动物实验研究发现：黄药子对缺碘和原因不明的甲状腺肿大有一定效果。但一般服药时间较长，持续用量过大，容易发生药物性肝炎。其他单味药如雷公藤等，近年来也时有报道，研究表明该药可改善甲亢突眼，并具有内分泌和免疫调节作用。
名老中医经验
一、廖世煌
广州中医药大学廖世煌教授在辨析甲亢病因病机的基础上，主张辨病与辨证相结合。
辨病方面：廖世煌教授认为引起甲亢的关键因素是痰阻与血瘀，病理特点是虚实夹杂，以虚为主，寒热错杂，以热为主虚在心肝气阴两虚，久及脾胃，可导致脾胃虚寒，实在肝郁化火，胃热亢盛，兼气滞痰瘀。所以，辨病治疗应重视化痰软坚散结和活血化瘀治法。化痰散结常用牡蛎、海蛤壳、夏枯草、猫爪草、山慈菇、栗毛球、鳖甲等；活血化瘀常用三棱、莪术、乳香、没药等，正虚者应少用。
辨证论治方面：肝郁火旺型，治以疏肝清热，解郁养阴；气阴两虚型，治以滋阴养血，益气安神；肝郁脾虚型，治以疏肝解郁，健脾祛湿；胃热亢盛型，治以清胃除热，益气养阴；肝肾阴虚型，治以滋补肝肾，交通心肾。
辨病结合辨证，常可取得良好效果。
二、程益春
程益春教授擅长于内分泌疾病的治疗，认为甲亢病因在于情志失调，病位在颈部，病关于心、肝、脾、肾四脏腑。初期多实，以肝气郁结、肝脾郁结、肝火旺盛、肝胃火盛、心肝火旺证多见；中期多虚实并见，痰凝血瘀证多见；后期虚中夹实，以阴虚火旺，气阴两虚证多见。所以，初期治疗强调疏肝理气，清泻肝胃之火，兼以化痰活血；中期行气化痰、活血；后期养阴益气清火，虚实兼顾。同时，重视年龄，情调体质，认为年轻者情绪波动、工作压力大，多肝郁，容易化火，多实，治宜清泻；年老者，体质虚弱，多肝脾不和，痰瘀互结，多虚，应予疏理肝脾，化痰活血散结，重视补虚。
用药方面，甲亢患者以心悸、震颤多见，为肝阴不足，肝阳上亢，甚或肝阳化风，所以程益春教授喜用介类药，如龙骨、牡蛎、龟板、鳖甲等，可以潜阳熄风，散结安神，一药而多能。同时，很重视引经药和安神宁心药物的应用，常用柴胡、青皮、陈皮、川芎等肝脾之药，酸枣仁、茯神、连翘、珍珠母等养心、清心、安神之品。强调调节肝脾病机，重视改善心神不宁的症状。
西方医学
定义
甲状腺功能亢进症是由多种病因导致甲状腺激素（TH）分泌过多,引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征。甲亢病因较复杂，根据不同病因可分为甲状腺性甲亢、垂体性甲亢、恶性肿瘤（如肺、胃、肠、胰、绒毛膜等肿瘤）伴甲亢、人绒毛膜促性腺激素（HCG）相关性甲亢、卵巢甲状腺肿伴甲亢、医源性甲亢、暂时性甲亢，其中以格雷夫斯病（GD）最多见。以下重点描述GD。GD又称弥漫性甲状腺肿伴甲亢。弥漫性毒性甲状腺肿、突眼性甲状腺肿，是一种自身免疫性疾病，临床表现包括高代谢症候群、弥漫性甲状腺肿、突眼及较少见的胫前黏液性水肿或肢端粗厚等。
病因
甲亢的病因至今尚未完全阐明，其发病与遗传、社会环境、精神心理、饮食及地理环境等多种因素相关，随着社会高度发展，工作、生活压力的增加，饮食结构的变化等，甲状腺功能亢进的患病率逐年增高，应引起我们医务工作者的高度重视。
1. 遗传
本病有一定的家族遗传倾向，并与一定的HLA类型有关，但是不同地区和人种的ＨＬＡ易感类型并不相同。一般认为以遗传易感为背景，在感染、精神创伤等因素作用下，诱发体内的免疫异常。
2. 环境因素
包括感染、应激、摄入碘盐过多等。
3. 自身免疫
GD患者的特征之一是在血清中存在具有与甲状腺组织起反应或刺激作用的自身抗体。
发病机制
甲亢的发病机制尚未完全明了，目前认为甲亢是一种自身免疫性疾病。甲亢患者的血清中存在自身抗体，这类自身抗体称为促甲状腺激素（TSH）受体抗体，其中包括甲状腺刺激性抗体和TSH阻断性抗体。这些自身抗体的产生主要与基因缺陷相关的抑制性T细胞功能降低有关。甲亢具有遗传易感性，在此背景下，在环境因素的作用下，可诱发体内免疫异常，从而导致甲亢的发生。
治疗
1）一般治疗：适当休息。补充足够热量和营养物质，以纠正本病引起的消耗。避免进食含碘高的食物。减除精神紧张，可使用镇静剂。
2）抗甲状腺药物治疗：常用药物分为硫脲类和咪唑类。根据具体情况合理用药。
3）放射性I 131 治疗。
4）手术治疗：甲状腺次全切除术的治愈率可达70%以上。
5）甲状腺危象的治疗：针对诱因治疗，抑制TH的合成及释放，在常规治疗不满意时可选用腹膜透析、血液透析或血浆置换。
6）浸润性突眼的治疗：早期选用免疫抑制剂及非特异性抗炎药物，球后放射治疗等。
7）妊娠期甲亢的治疗：用抗甲状腺药物治疗。
调护
甲状腺功能亢进使患者机体处于高代谢状态，因此，患者需要注意适当的休息，包括避免重体力活动和过度的精神紧张和刺激。有眼病的患者应该注意眼睛保护，包括强光的刺激和长时间观看电视以及使用电脑。注意补充足够的热量和营养，包括糖、蛋白质和B族维生素等。患者每天应得到足够的热量以维持高代谢的需要。避免进食含碘的药物及食物，避免进食辛辣食物，避免饮酒。甲亢缓解后的心理支持治疗也非常重要。
参考文献
[1]赵进喜. 内分泌代谢病中西医诊治［M］.沈阳:辽宁科学技术出版社.2004:66
[2]沈晓艳，刘晓玲，沈卫星.廖世煌治疗甲状腺功能亢进症经验.中医杂志 1999；（10）：594
[3]王旭.略论含碘中药在治疗甲亢中的应用.江苏中医 2000；21（4）：35
[4]王晓敏，王晓玲.雷公藤多苷治疗甲亢突眼的临床研究.江苏中医 1995；16（10）：41
[5]肖万泽.内分泌代谢疾病中西医结合诊断与治疗[M].北京：人民军医出版社.2014