浆膜腔积液细胞形态学检验中国专家共识（2020）解读
一、重视浆膜腔积液细胞形态学检验
浆膜腔积液细胞形态学检验最大的特点是操作简便、检验快速，能够及时、有效、全面的为临床提供服务。准确识别浆膜腔积液中各类细胞、寄生虫、微生物、结晶等有形成分，可以为疾病的诊断、鉴别诊断、治疗效果和预后评估提供检验依据。浆膜腔积液形态学检验与其它检查优势互补，不仅可以给临床提供精准的检验报告，还可以提示检验诊断方向，帮助临床医生解决疑难问题。
二、关于浆膜腔积液标本相关问题
浆膜腔积液是不易获得的体液标本，由临床医生采集，采集后的标本，在2h内需要由专人送检，特别强调生物安全防护，避免溢撒。很多医院用尿杯、离心管或者输液瓶等容器留取标本，并没有统一标准，2020版《共识》在标本容器方面，推荐使用标本专用管（有盖、带刻度、EDTA-K2抗凝剂）采集标本（图1）。采集后加盖密封，颠倒混匀5～10次再送检，避免标本出现凝块，影响制片及镜检质量。在标本量方面，如果做细胞形态学检验，一般标本留取量8～10ml就行，有形成分较少或特殊情况下，可留取多管送检，可以提高阳性率。
标本离心的目的主要是浓缩有形成分，有利于制片和镜检，《共识》中对标本离心时间及离心速度进行规范，而且对一些血性标本的处理也进行了说明。400g的相对离心力（约1500转/分）可以避免细胞黏附成团，避免细胞及其它有形成分被破坏，5～10 min离心时间可以获得浓缩的沉渣（图2）。对于一些离心不理想的标本，可以先用吸管吸出大部分上清液后再次离心，以达到高度浓缩目的；对于血性标本，离心后可以吸取“白膜”层，混匀后再次离心后制片（图3）。对于未能及时处理的标本应放在2～8℃冰箱中储存，不超过48h。
三、良好的制片和染色是保证检验质量的前提
制片是浆膜腔积液细胞形态学检验最重要的环节，优质的涂片，可以达到事半功倍的效果。如果制片不理想，不仅增加镜检时间，还会丢失很多重要信息，造成异常细胞或其他有形成分的漏检。
大部分浆膜腔积液标本由于细胞数量丰富，加之标本离心，有形成分浓缩，所以首选的制片方法为推片，《共识》中也明确了制片要求：片膜的头、体、尾层次清晰，薄厚适度；有核细胞数量较少时，可制作2张无尾片，以提高阳性率。除此之外，在细胞等有形成分较少时或者离心沉淀浊度较小时，可使用细胞涂片离心机进行甩片，也可达到满意效果。
在制片细节方面，2020版《共识》占用大量篇幅进行了详细描述，也凸显制片工作的重要性。离心后的标本管缓慢取出，避免颠倒，用一次性塑料吸管缓慢吸出上清液，靠近底部沉淀时可用加样器吸取多余上清液，若底部沉淀多或比较粘稠，可适当增加上清液残留量，这些操作都是为获得合适浊度的沉渣，既不能太稠，又不能太稀，保证制片质量和满意度（图3）。
为什么要取大约10μl的标本制片？用合适浊度的沉淀制片，如果推片角度控制在30～45°，此种方法10μl的标本制成的涂片长度2～4cm，薄厚均匀，细胞分布合理、结构清晰，利于镜检。当然推片角度和速度，也是影响制片重要因素，在实际工作中应予以重视。此外，《共识》中还特别强调了在制片时，用于推片的玻片不能重复使用，也是为了避免交叉污染，如果上一份标本有异常细胞，重复使用同一张推片，会将异常细胞污染下一份标本，可能造成严重后果。
染色技术是鉴别细胞最常用的方法之一，浆膜腔细胞染色方法常用瑞-姬染色或瑞氏染色，这也是检验科最常用的染色法，不仅适用于骨髓及外周血细胞鉴别，在体液细胞鉴别同样适用，尤其在白细胞分类、肿瘤细胞鉴别及其它有形成分的识别有一定优势。近些年，瑞-吉氏染色相关的体液图谱相继出版，不仅给广大临床检验人员提供参考，也推动了体液细胞形态学的快速发展。
四、建立良好的镜检习惯
阅片是形态学检验的重要基本功，很多检验人员在镜检过程中，习惯直接使用油镜或者仅用低倍镜进行阅片，这些都是不良的习惯。直接使用油镜会忽视细胞分布，不能把握整体细胞的分布，尤其在细胞数量较少时，容易漏检重要细胞；而仅用低倍镜阅片，一些体积小的有形成分或细胞内部结构易被忽视。所以为提倡良好的阅片习惯，在《共识》中要求先用低倍镜浏览全片，尤其在片尾（海岸线）观察有无体积较大的细胞或成堆细胞，观察细胞分布与排列，发现有价值的有形成分时，再用油镜对细胞进行鉴别和分类。其次，在涂片染色较好、细胞分布均匀部位，以“弓”字形从片尾到中间的顺序进行分类计数100～200个有核细胞，分类结果以百分比形式报告。
五、体液图文报告的重要价值
体液细胞形态学图文报告作为一种综合报告模式，可以全面反映标本信息，能够给临床提供更为准确、直观、形象生动的检验报告。体液图文报告包含的内容全面：“图”选取病例中典型细胞或有形成分，“文”要求文字简练，使用专业术语，有理有据、抓住重点。一份高质量的图文报告不仅可以给临床反馈的是检验数据，更重要的是形态描述及合理化建议及诊断，其中图文报告中“实验室提示和建议”是不可缺少的，该部分体现了检验人员的综合素质，既要对细胞形态学有充分认识，又要熟悉临床知识，还要了解其它辅助检查，结合细胞数量、种类，以及形态学变化，向临床提供合理性提示、建议及必要的诊断性意见，让检验医学更好地走向临床，更好地辅助临床工作（图4）。
考虑到国内从事细胞形态学检验工作的检验人员，既有医师，又有技师，《共识》中在形态学描述以及异常细胞的分级报告等方面都做了详细规范，例如在肿瘤细胞筛查方面分为4级，即未查见恶性细胞、查见核异质细胞、查见可疑恶性细胞、查见恶性细胞。如果能够确定上皮源性的恶性细胞则报告癌细胞；如果能够确定是造血淋巴组织恶性细胞则报告为白血病细胞或淋巴瘤细胞；如果不能确定来源时，一律报告恶性细胞。
六、临床意义
浆膜腔积液细胞形态学检验的临床意义表现在两个方面：1.对非肿瘤性有核细胞、肿瘤细胞及其它有形成分进行综合性分析。浆膜腔积液每种细胞的形态和数量的变化，对疾病的发生、发展及转归都有一定的临床意义，其它有形成分，如寄生虫、细菌、结晶、坏死颗粒及其它异物的发现和鉴别对疾病诊断和鉴别诊断意义重大。例如在空腔脏器穿孔的病例中，可以检出胆红素结晶（图12）、脂肪滴、细菌或真菌、鳞状上皮细胞等有形成分，在结核性积液中可见到坏死颗粒和大量淋巴细胞（图7），在化脓性积液中可见大量中性粒细胞(图6)、细菌或真菌等，还有间皮细胞（图8），这些有形成分均在浆膜腔积液细胞形态学检验范畴，加之检验简单、快速，可以第一时间报告给临床，使患者得到及时救治。2.肿瘤细胞的提示和鉴别与CT、B超、病理液基等同类技术对积液及周边组织肿瘤的诊断有着不可替代的作用。浆膜腔积液中每种肿瘤细胞都有基本特点和突出特征，可以结合细胞形态，对肿瘤细胞的种类进行鉴别，可以为临床提供准确的诊断依据或提示进一步检查方向。《共识》也把浆膜腔积液肿瘤细胞从来源分为原发性、转移性和来源于造血淋巴组织系统的肿瘤细胞。若在浆膜腔积液检出可疑恶性间皮瘤细胞（图9），提示浆膜原发性恶性肿瘤；若检出腺癌细胞（图10）、鳞状上皮癌细胞（图11）、未分化（或低分化）癌细胞、小细胞癌、骨髓瘤细胞、神经母细胞瘤细胞、恶性黑色素瘤细胞、肉瘤细胞，提示肿瘤细胞浆膜腔转移。对尚不能明确的细胞等成分可提示结合病理科的免疫组化、分子生物学测序分析、流式细胞免疫标记分析及细菌培养和质谱分析等检查方向，以进一步明确诊断。