蒲辅周：辨证论治的真谛是什么？ / 开普饭

一、病证论治

伤寒本寒而标热，故治用辛温，汗出热去；温病本热而标寒，故清热必兼透达。

外感病重在辨表里寒热，内伤病重在辨虚实阴阳。

张菊人先生改银翘散为银翘汤，说北方室外天寒地冻，室内却炉火不熄，如此，则寒郁于外，热固于中，银翘散中辛温的荆芥，升提的桔梗皆非其宜，当去之，加黄芩、栝楼。蒲老说：此固一说也，但不可视为定例，蒲老用银翘散，治风温初起，无汗畏风者，怕它透达之力不足，还要加葱白呢。葱白辛润，汗而不伤，和麻桂羌防不同，表解热透。蒲老一般不用苦寒药，用白虎汤亦嫌早，常用鲜芦根、鲜竹叶，衄者再加白茅根，此名“三鲜汤”。

沈钧儒先生的公子，感冒发热，午后为甚，倦怠，纳少，口淡，尿少，自服银翘散，药后热不退，反增便溏。外感当分六淫，当辨何邪而区别治之。区区感冒，也不是只分风寒、风热那么简单。此乃阳气不足之体，感受寒湿，湿为阴邪，治当芳香淡溜，间可用刚，凉药伤中阳，湿就更难化了。蒲老用平陈汤合三仁汤，二剂，即汗出，尿畅，热退。

湿温或温邪夹湿，最容易见到湿热郁遏，阳气不能通达。徒清热而热不去，湿留之故也。叶天士说通阳不在温，而在利小便，常用芦根、通草、薏米、茯苓皮、滑石、竹叶。通阳不在温，是因为湿热混在一起，热在湿中，故与杂病不同，不能用温药如桂枝、肉桂、大茴香通阳，小便利，则湿去热孤。利小便的药味淡，所以蒲老把它概括为“淡以通阳”四个字。

表未解未可攻里。即使表已解，热邪入里，当清，苦寒药也不要过量，在阳气不足之体，宁可再剂，不用重剂。否则，热中未已，寒中又起，粗工之用药也。不能看“炎”字两个“火”，就攻其一点，不计其余。

辨证论治的真谛是什么?

是“一人一方”，病同，其证也同，也未必用同样的方药，还要看体质、时令、地域、强弱、男女而仔细斟酌，不要执死方治活人。

麻黄汤不是发汗峻剂，大青龙才是发汗峻剂。大青龙汤的麻黄是麻黄汤的一倍，石膏用量也不宜过重。药罐子有多大？那么多量怎么煎？有人动辄就用今制“半斤、一斤”。再说，是药总有利弊，不能只看到石膏清热之力，而不怕它伤阳损胃。
热邪与燥屎相合，不得已而有承气之设，仲景先生于此谆谆告诫：一服利，止后服，得下余勿服。一次会诊，一小儿食滞，发热，已经用过许多抗生素无效，不食，腹胀，但鼻准光亮，一医主张用大承气。蒲老说脾虚之质，鼻准光，必自利，不必用下，不妨消导。但他坚持，正在讨论时，护士来报，拉稀便了。

王清任一生苦苦探索医学真谛，其精神可敬。他的活血化瘀方，如血府逐瘀汤，果是气滞血瘀，用之多效。但强调气血，将七情六淫一概抹煞，就未必得当。其方，有效者，也有不效者，未如所言之神。如说通窍活血汤可治十年、廿年紫脸印，多少服可见效，实际用之无效。

曾见有人久病恶寒，人着单，彼着夹，人着棉，彼衣裘，冬天生着火炉，犹自呼冷，此真阳虚也。可考虑用玉屏风散，加附子、姜、枣，剂量不必太重，阳气复振，营卫和谐，或可见效。

有人三天两头感冒，前人称为数数伤风，可用玉屏风散，营卫不调者合桂枝汤。辛温峻汗，表阳愈伤，病愈不解。苦寒则伤中阳，脾胃一倒，病变蜂起。肾盂肾炎，临床颇常见。因其尿频尿急，蒲老常用五苓散合二妙汤，加大茴香一个，琥珀五分，以解膀胱之困，肉桂只用三、五分而不宜多。

二、调养摄生

有很多病，只宜调而不宜治。与其药石杂投，损伤胃气，不如不服药。蒲老自己就有痰饮宿恙，多年来，蒲老一直不服药，中西药一概不服。惟注意调饮食，适寒温而已，虽然衰弱，但又多延了一些岁月。

20世纪60年代初，蒲老在广东从化温泉疗养，有人来访，他有多种慢性病，终年西药、中药不离口，每次吃—大把药，而日见消瘦，饮食不思，餐后还有腹胀。蒲老说，药石杂投，本已见弱的脾胃如何负担得起?脾胃一倒，就不好办了，蒲老建议他不妨减少用药，他顾虑重重。蒲老让他先减—点试试，果不其然，减一点，各方面的感觉反而好一点。最后他终于甩掉了终年吃药的包袱。

希冀吃药来健康长寿，无异于痴人说梦。治病用药无非是借药性之偏，来纠正机体的阴阳之偏。从古至今，未见有吃药长寿的。

三、辨证之要

《金匮要略》论恶阻，说若有医治逆者，到了第三个月还呕吐不止的，则绝之。楼英说其意是摒绝医药，和之养之，以待胃气来复。古人说“有病不治，常得中医”，就是说，这样仍不失为一个中等水平的医生。要是把医生分作三等，蒲老说自己只能算中等之中。学拳三年，敢打天下；再学三年，寸步难行。孙真人也说过：学医三年，便谓天下无可治之病。行医三年，始信世间无可用之方。罗天益说，医之病，病在不思。医生所思的，就是辨证论治，而非其他，蒲老坚信唯物论辩证法，不向机械唯物论投降，蒲老也这么教他的学生。学生们总怕蒲老保守，不给他们秘方、验方，蒲老说：“我没有什么秘方、验方，我用的都是古人的方，要秘方、验方，去查书嘛，我教你们的是辨证论治”。他们又说：“辨证论治，难哪!”蒲老说：“孙悟空七十二变，是他掌握了变的方法。不要偷懒，学嘛，没有快捷方式可走的”。有位广东来的进修生，在门诊跟蒲老抄方。有一天，病人少，她说：“蒲老，可不可以让我给你把个脉？”蒲老说：“好”。诊毕，她皱着眉头，说：“有结代脉。”蒲老说：“是结脉？是代脉？”她想了一下，说：“是代脉”。蒲老说：“你不错呀，能看出来。”她说：“三四动止应六七，蒲老你不会出事吧?”蒲老说：“那你就过六七天再看。”过了六七天，她再诊蒲老的脉，还是那样。蒲老说：“你看，我不是活得好好的吗？痰浊瘀血阻滞心脉也会出现脉结代，未必就'三四动止应六七’。”眩晕，有虚有实。蒲老会诊过一位梅尼埃病患者，先后采用过滋水平肝、熄风潜阳、泻肝和胃未愈，脉滑，苔腻，蒲老认为其本属阴虚，标为痰热的辨证不错，用药则须斟酌。既挟痰热，便当清化热痰为主，早用滋腻，会助痰热，清泻肝火，亦非其治。蒲老建议改用温胆汤加味而愈。子宫脱垂，古称阴挺，多由劳倦气虚不能固摄所致，蒲老常用补中益气汤。补中，健全脾胃；益气，增强功能。每用加鳖头一个，炙酥入煎。

四、用药之巧

有人说，古方中用人参的，就一定要用人参，蒲老却说不一定。他举了一例，仲景生于汉代，那时辽东尚未开发，故白虎加人参汤、理中汤所用人参，皆是党参。四川的泡参，也很好，其色白中带黄，其味甘淡，入脾肺经补气，加之其体疏松，补而不壅，补气而不留邪。若嫌力薄，可以多用点嘛。蒲老在成都治一血崩妇女，以补气摄血为大法，泡参用至四两而效。泡参其价甚廉。梓潼凤凰山的桔梗，长卿山的柴胡，也都是很好的药。这种柴胡，叫竹叶柴胡，色绿，用茎，北柴胡用根。三物备急丸是仲景方。其功在攻下冷积而止腹痛。伤于生冷瓜果，积久不化，非一般消导药可效。有人病此，求治于某老，其用药，无非楂曲平胃之类，服二十剂无效。此病非攻不能去其积，非温不能已其寒，蒲老用三物备急丸的大黄、干姜，不用巴豆，改用刚阿魏而效。巴豆猛峻，不可轻用，即使用，也要注意炮制方法——去油用渣，并严格掌握用量。蒲老有个学生，素来用药谨慎，一次处方开巴豆五分，患者服后即暴吐剧泻不止，所谓“一匕误投，覆水难收。”后来蒲老调治了许久才好。

对某些慢性疾病，蒲老推崇煮散，即把药碾成粗末、混匀，每用五、六钱，水一盏，煮七、八分钟，去渣，适寒温饮之。一日一、二次，不伤胃气，药效出易于发挥，犹如轻舟速行也。便秘勿轻言泻下，如肝失疏泄，用四逆散，气机升降复常，大便自通。脾虚运化不好，蒲老用甘麦大枣汤而效。或有人以为这样的治法神奇，其实不过“伏其所主，而先其所因而已”，何神奇之有!用药要丝丝入扣，不多一味无谓的药，不少一味对证的药。

中药丝丝入扣，不是多而杂，用药杂乱，是初涉临床者的通病。原因一是病机不明，用药不能击中要害。二是急于见功，这样就势必见一症用一药，甚至用几种药，这就成了唐

书说的“广络原野”。瞻前顾后，用—味热药，怕太热，加一味凉药；用一味泻药，怕有伤，加几味补药。曾有学生治一个气喘病人不效，来找蒲老，还说是不是没有按老师的经验加葱白，蒲老看他的处方，一味热药，一味凉药，下面又是一味热药，一味凉药。蒲老就问他，这是寒喘，还是热喘？他不能回答，这就是病机不明，所以用药杂乱。要是寒证，用凉药岂非雪上加霜?用药杂乱，就像打架一样，你这里一拳头打出去，他那里拉着你的手，那哪儿能打得中？蒲老年轻时用药也杂，后来蒲老读叶天士医案，才发现叶天士的用药真巧。古人说“博涉知病，多诊识脉，屡用达药。”说到达药，当然还是要向仲景先生学习，他是深知药物利弊的。不识药，对它的利弊拿不准，用一味不行，那就多用几味，这样能不杂乱吗？

舌诊是祖国医学诊断疾病的特点和宝贵经验，是望诊中不可缺少的重点部分。病之“经络”、“脏腑”、“卫、气、营、血”，“阴、阳、表、里、寒、热、虚、实”，皆必形之于舌，舌为辩证的重要依据。

舌质与舌苔是两回事，不浮起为舌质；浮起为舌苔，苔刮之能脱。舌质为脏气的表现，浮胖娇嫩属虚，坚敛苍老为实。病是苔之根，苔为病之苗，有诸内必形诸外，视舌苔可知六淫之轻重浅深。舌质及舌苔亦是病情寒热及深浅依据。舌之润燥辩津液之存亡，不拘何色，但以润为津液未伤，燥为津液己耗。

舌体强硬者，外感热病为邪热炽盛，热入心包；杂病多为中风之征兆。舌震颤者，久病为虚，新病多为热极生风；舌短缩者，反映病之危重，舌红绛短缩，肝肾之阴耗竭；舌润短缩兼青色，寒邪直中厥阴。舌歪斜多是中风和中风的征兆。

白苔候表邪，舌无苔而润，或白而薄，风寒也，宜温散；舌苔白而燥者，温邪也，宜辛凉法。若舌白尖红，是风热己入气分，病在手太阴，治宜轻清凉解，不宜辛温发表，免伤肺津。白兼边缘红，内热己露，亦宜轻清凉解法，忌温散发表。

黄苔候里证之热邪，若黄苔带一分白，即有一分表邪末尽。如纯黄无白，邪方离表而纯属里证（伤寒温病同例）。若见白苔中见黄，或微黄而薄，是邪初入阳明里，犹带表证，必微兼恶寒，宜凉解，不可攻下。黄而兼燥，但恶热，不恶寒，是外邪己入阳明之里，或伏邪欲出阳明之表，此时胃家尚末实，宜凉解清透。若舌红绛中仍带黄白等色，是邪气在气营之间，治法宜清营分之热，并宣透气分之邪，两解以和之。如厚黄燥刺或边黄中焦黑起刺，脐腹胀满硬痛，乃里实确证，方可攻下，宜承气法。舌苔边黄中心黒腻，是胃热动湿邪，中焦痞满，呕吐便闭，治宜苦辛开泄中焦。若舌苔微黄薄滑，治宜轻清透表，开泄上焦，使邪外达而解，不可用苦辛降泄。

凡舌苔粘腻，或白或黄，而口不渴，是湿之证喉。白而粘腻者，为寒湿；黄而粘腻者，为湿热。痞满，苔白粘腻，小便不利，大便反快，为湿邪结于中焦，宜苦温法以开之。若苔黄粘腻，痞闷，呕恶，二便俱不利，此湿热结于中焦，宜苦寒微辛法，以开之泄之。湿遏化热，苔黄而燥，由阴变阳。若心下按之痛者，热痰固结也，治宜苦辛降泄；若发热或潮热，表之不解，清之不应，要知热从湿中来，治宜宣通气分，湿去而热自解。冒雨雾湿邪，或坐卧湿地，发热，自汗不解，虽身热不欲去衣，口不渴饮，舌苔灰白粘滞，法宜辛温和表，湿邪自去，不可误用苦寒伤阳，以滞湿邪。

舌苔粉白边红，是疫邪入膜原，此证变化最速，其势最猛，宜用苦辛温宣透法。

无论伤寒、温病，凡正气虚者，舌必娇嫩而薄，或淡红，或微白，皆可稍佐补药（指益气生津之品），不可过表和误下。若见舌苔黄而厚，白而腻，属内邪未清，不可遽进补药？（指补气、补血之药）。

黒苔辩足太阴之寒热。舌苔灰黒而滑者，见吐利、腹痛、手足指冷，六脉皆沉细，乃太阴寒湿，治宜温脾利湿。若寒饮伤脾者，治宜温中和脾逐饮。若白苔而兼带灰黒粘腻浮滑者，此是从雨露中得之，为太阴之表邪，治宜解肌渗湿。白苔带黒点或兼黒纹而粘腻者，此太阴湿热内结，治宜利湿清热。若黒而燥刺，是阳经热邪（实则阳明），治宜清火解毒兼治阳明。若黒而坚敛焦刺，乃阳亢阴竭，胃汁肾液俱涸，危证（古称不治），治宜救阴增液兼清热，大剂与之，缓则阴涸而死。

红色候少阳内发之伏邪（既伏气温病），伏邪多借少阳为出路。如淡红、嫩红，白中带红，是温邪之轻者；如纯红、鲜红起刺，此是胆火甚，营分热，乃邪伏少阴而发于少阳之表，其证非轻，宜救阴泄热为要，滋少阴之水，而少阳之火自解，大忌风药（风药性燥）。若舌色红而光，其色鲜明者，属胃阴干枯，治法犹可滋养胃阴，宜甘凉之品。又如风温瘟疫等，舌鲜红者，宜从手少阴治，或从手厥阴心包络，即是治心（清营血）。

舌绛（深红）是邪热入营分，舌纯红而鲜，是邪入包络，治宜清开兼芳香透络。若素有痰火，必致痰涎内闭，急防痉厥，宜清开佐清火豁痰之药。黄苔而中绛者，是胃火灼心，用心胃两清之法，治宜苦寒。舌尖赤而有刺，是心火上炎，宜清心泻火法。舌尖赤而黒有刺，乃心火自焚之险证，临床须注意。若舌边红中心白燥，乃上焦气分无形之热，其邪不在血分，治宜轻清凉解气分，微黄，用微辛开泄之法，切勿妄投滋腻血分药，而滞其邪。

绛舌上浮粘腻之苔，是暑湿兼秽，暑蒸湿浊成痰，恐蒙蔽心包，而成神昏痉厥，急宜用芳香逐秽，开窍涤痰之法。若舌苔白，底绛者，是热被湿遏，不得外透，治宜泄湿透热，俾湿开、热透自解。若舌上现红星小点者，是热毒乘心，必神昏、谵语、狂乱，宜用苦寒撤热，佐芳香开窍。舌绛碎而生黄白腐点者，此是湿热之毒，久蕴郁蒸，若胃强能食者，任苦寒重药者可治。舌紫绛不鲜，枯晦且萎者，为肝肾阴涸败证，难治，以救肝肾阴液为要，宜甘咸法。若舌色紫晦如猪肝色绝津液，舌形敛缩伸不过齿，乃肝肾己败，故难治。

紫色候足少阴肾经本脏虚邪，少阴病，脉微细，但欲寐，示正气之虚也。

如见舌形紫而干，口渴，唇燥，外见少阴证者，此肾阴不足，治宜壮水为主。如兼神昏谵语，又当从手少阴治，并清痰火；若舌形胖嫩而色淡红者，外证必见燥扰不宁，六脉迟微或动气内发，腹寒畏冷，或初起吐利,足手逆冷,或格阳躁狂，六脉洪数无根，此皆肾气大亏，真火衰微，治宜益火之源，以消阴翳。若舌形紫躁，唇焦，齿黒，二便俱秘，此为阴中兼阳，治宜滋阴清热（滋少阴，清阳明），治宜苦寒咸寒。凡舌形圆大胖嫩，不拘伤寒、温病、杂症，皆属少阴虚证。如见舌色紫如猪肝，枯晦绝无津夜者，此肾液己涸；痢病见此色，胃阴己竭，二者俱属危证。若伤寒、温病大便后，舌苔顿去，舌质而见紫如猪肝色者，此元气下泄，胃阴己绝，难治；若舌苔去而见淡红舌质，而有津者佳。

焦紫辩厥阴肝经阳毒之危候。

凡舌苔焦紫起刺，此是阳邪热毒己入肝经，最险之证，大便秘者，急用大清大滋之法，不可用承气法攻下，重竭其阴，此证乃阴伤邪陷，非阳明里实。凡舌苔在肝胆部位（舌心两边），有红紫点者，肝经伏火，大凶之证，急用凉血解毒之法。

青滑辩厥阴肝经阴毒之危证。

凡舌苔青滑，乃阴寒之象，急用苦温法。外证若见面青、唇紫、囊缩、厥逆、筯急、直视等症者，厥阴阴毒危证也。厥阴寒邪，舌亦见青滑，外证无面青，唇紫、囊缩、厥逆，筯急、直视等症者，非阴毒，温之即愈。

辩舌，过分强调以五色分五脏，以部位分脏腑，是机械地使用五行学说。临床测病机之变化，必须平脉辩证，全面细致地综合其他一切具体情况，灵活掌握，才不致差谬，不能孤立地单凭舌诊而决定病情。

望齿：临床望舌必须同时望齿。齿乃骨之余，髓之所养。凡一切热病，若见前板齿干，是邪热在气分，胃阴受伤，治宜清润。若齿黒而干，阳明热极，胃液将涸，治宜急下救阴。若齿白如枯骨无液，乃气液两伤，肾阴枯竭，治宜益气养阴，清热解毒。龈为胃之络，牙龈肿痛或齿纽色红而紫，是阳明胃火上攻，治宜泄热凉血；牙龈不肿，而齿纽似血非血，牙齿松动者，多为肾火上炎，宜壮水为主。咬牙，属热极风动，治宜清热熄风。

望唇：唇属足太阴脾经，又属足阳明胃，唇干为燥，唇裂为热，唇焦热极，唇动为风，唇白无色为亡血，唇青为寒（主中寒），唇反涎出为脾绝。口开不闭，多虚脱，牙关紧闭，多实闭。在临床上，必须结合全身情况来处理，或润、或清、或温、或补，随证施治。

望目：两目赤色，属火，但必兼舌燥口渴，六脉洪有力，此为实火，治宜泻火。若目赤，颧红，六脉沉细，手足心热者，此乃虚火。或六脉洪大，按之无力，亦是假热。若两目黄色，此乃湿热内蕴，欲发黄疸，必兼小便不利，腹满，口渴，渴不多饮，治宜清热利湿。若目黄，小便自利，大便黒，小腹硬满而痛，属蓄血，治宜活血去瘀。若目黄，身冷，口不渴，脉沉细，属阴黄，治宜温脾利湿。若眼眵结者，属肝胆火盛，治宜清肝泻胆；若眼眵稀者，属风，应分别施治，不可纯以火治，勿过用苦寒凉药。若目睛呆滞微定，复转动者，属痰，治宜涤痰。若眼胞上下黒者，亦属痰，寒痰宜温化法，热痰宜清降法。若目色清白，宁静者，多非火证，不可妄用凉药。目不认人，阳明实证，必狂乱谵语，舌苔老黄或黒，唇裂，齿焦，大便秘结，小便黄赤，六脉沉实有力，宜清下。少阴虚证，必六脉沉细无力，郑声，躁扰不宁，二便清利，呼吸气微，额汗冷，难治，治宜回阳。若目不知人，为肝气绝。若戴眼上视，多属肝风。若目直视，瞳子不动，如鱼眼，猫眼，乃五脏精气绝。若眼胞下陷，乃脾气绝，以上皆属危证。若目闭不开，乃二阳热甚，必有红丝如网，足太阳为目上纲，热则筋纵，故目不开。瞳子散大，乃少阴水亏，木火过盛，治宜苦泄、酸收、凉润之药，泻肝火，壮肾水，不可用辛燥及大苦大寒之剂，以伤脏气。瞳子紧小，乃阳强伤阴，肝肾二经俱伤，元气衰弱，不能升运，治宜抑阳育阴，不可泻阳，以再伤元气。

岭南的夏天，太阳当空，酷暑炙烤，就像身在“烧烤炉”一般。暑气能危害人体健康，一系列的防暑去病措施自然就应时而生。其中，食用绿豆药膳就是简单易行、方便有效的一种方法。