『名医经验』谢晶日教授应用小柴胡汤临床经验

谢晶日教授系博士生导师,黑龙江省第2批名中医。第5批全国名老中医药专家学术经验指导教师,享受国家特殊津贴。谢师行医近40载,临床经验丰富,疗效卓著,尤其是应用经方治疗内科疑难杂病,屡起沉疴,享誉海内外。谢师应用小柴胡汤加减治疗各科疑难杂病,临床上每获良效。笔者有幸随师侍诊,现精选导师临床典型病案如下,以飨同道。
1呃逆案
    朱某,男性.46岁,2008年7月23日初诊。患者自述呃逆伴左胁下胀痛5 d,影响睡眠,自汗多梦,头晕乏力,大便不爽,每日3次,小便黄,舌体略胖,质淡,苔少而白,脉弦。谢师辨证为肝气犯胃、化燥伤津,给予小柴胡汤合旋覆代赭汤的化裁:柴胡25 g,黄芩15 g,姜半夏15 g,黄连30 g,旋复花20 g,代赭石30 g,白参15 g,川芎15 g,香附15 g,郁金15 g,枳实15 g,竹茹lO g,百合15 g,炙甘草10 g,生姜5片,大枣5枚去核。5剂,水煎服。二诊患者自述服用上药2剂后胀痛减轻,呃逆停止,逐渐症状明显好转,续服前方7剂而愈。
    按:本病案所用方剂为小柴胡汤与旋复代赭汤的合方化裁应用。患者情志不适,脾虚受损,以致外邪邪郁闭少阳,故出现呃逆伴胁下胀痛,又因郁热内扰而大便黏滞不爽,自汗多梦;舌脉均符合柴胡汤证范畴,故此以小柴胡汤和解少阳,行气解郁,清热化痰;合旋复代赭汤以降逆和胃而止呃;加川芎、香附气血同调,枳实、郁金降气理气:竹茹、百合清胃热养胃阴。服药后,症状明显好转.按照效方不变的原则,续服7剂而愈。
2臌胀案
    刘某.男性,42岁,2010年5月12日初诊。患者近1个月自觉腹部胀闷。双下肢浮肿,到当地医院检查提示:肝硬化腹水,患者既往大量饮酒,排除病毒性肝炎病史等其他相关病史。考虑为酒精性肝硬化肝功能失代偿期,属于中医“臌胀”范畴,自述腹胀,饱餐尤甚,乏力头晕,睡眠不佳,纳差,小便黄,舌体略胖,质暗,苔薄黄腻,脉弦细。谢师辨证为酒湿生热、肝脾受损,给予小柴胡汤合五苓散化裁:柴胡15 g,黄芩15 g,姜半夏15 g,黄连30 g,猪苓20 g,茯苓30 g,白参15 g,炒白术20 g,川芎15 g,桂枝15 g,泽泻15 g,枳实15 g,二冬各15 g,大腹皮25 g,生姜5片,大枣5枚去核。7剂,水煎服。二诊患者自述服用上药后腹部胀闷减轻,尿量增加,双下肢浮肿减轻,舌脉同前,给予上方合防己黄芪汤原方,7剂,水煎服。三诊患者腹胀减轻,彩超提示少量腹水,诸症改善,继续巩固续服前方7剂而愈。告知其禁忌辛辣烟酒,并以健脾和胃养肝之丸药续服巩固疗效。
    按:本病案所用方剂为小柴胡汤与五苓散的合方化裁应用。患者酒食不节,损伤肝脾,肝失疏泄,脾失健运,日久及肾而成臌胀之证。臌胀于胁下为患,属于少阳证范畴,谢师认为主证犹在,兼证不必悉具,故此以小柴胡汤和解少阳,行气解郁和胃;合五苓散以利水消肿,温阳化气,并佐以防己黄芪汤健脾利水,方证合一,辨证准确,症状明显好转后,嘱患者调节饮食情志,并以培补养肝之品调护.因臌胀之证多本虚标实,故治疗时谢师不求速效,但求长久,临床见上述诸症用此法者,疗效皆佳。
3痛风案
    姜某,男性,43岁,3年前出现足部关节疼痛,检查时发现尿酸680 Izmol/L,血压150/90 mmHg.血脂4.2 mmol/L,于西医院诊断为痛风,患者每于天气变化或饮食不节时出现足部关节疼痛,口服秋水仙碱效果尚可,但疼痛停药复发。2009年8月9日,患者就诊时舌体胖大有齿痕,苔黄白腻,脉沉滑,尺脉弱。谢师辨证为湿热下注、肝肾亏虚,给予小柴胡汤合四妙丸加减:柴胡25 g,黄芩15 g,姜半夏15 g,黄连30 g,牛膝10 g,薏苡仁30g,黄柏15 g,羌活15 g,独活15 g,防己15 g,泽泻15 g,土鳖虫10 g。7剂,水煎服。二诊患者自述服用上药7剂后下肢胀痛减轻,活动好转,原方给予健脾补肾合用杜仲20 g,补骨脂25 g,白术20 g。10剂,水煎服。三诊时患者体质量减轻2 kg,乏力改善,原方加减续服共2个月,患者复查尿酸、血脂、血压正常,症状明显好转。
    按语:本病案为小柴胡汤与四妙丸合方,患者湿热内结,下注成疾,酒食浊毒,损伤肝脾,证属痹证范畴,谢师认为本证虽关乎湿热,但究其根本在于气机不畅,血行郁阻.脾肾水液代谢失常,日久为湿热之患,因此本证治疗时根据病机用药,以二方相加减,效果尤佳。
4癫痫案
    张某,女性,16岁,与人争吵后害怕而出现癫痫状态,初期发作不明显,后昏不知人,醒后情绪低落,不愿与人交谈,睡眠迥异,夜不能寐,就诊时烦躁,口干、口苦、舌质暗红,苔黄腻,脉弦滑。谢师辨证为胆胃不和、痰热扰心,处方给予小柴胡汤和温胆汤合方加减化裁:柴胡20 g,黄芩15 g,姜半夏25 g,陈皮35 g,茯苓20 g,竹茹15 g,枳实15 g,泽泻10 g,龙胆草15 g,珍珠母35 g。服用上方7剂,患者表现为倦怠困倦,除唤起服药和三餐外连续睡3 d有余,患者突然精神好转,双眼有神。复诊舌脉改善,热像减轻明显,上方加鸡内金25 g,续服10剂,患者症状基本好转,可以正常交流,在家静养2周后重新回到学校未再发作。
    按语:本案为小柴胡汤与温胆汤合用,因患者情志不适是发病诱因,导致其少阳枢机不利,胆火内郁痰扰,兼湿热内阻,本方既能疏解气郁,又能清热化痰,同时考虑到参、枣、草之壅滞而去之。导师将两方合用,小柴胡汤梳理气机,温胆汤清胆和胃,理气化痰,故取效甚捷。

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