等你来诊断丨疫情隔离下，一位哺乳期妈妈的代谢性酸中毒

患者为43岁女性，表现为心动过速和多次呕吐(至少15次)。她的病史为进食障碍，7次怀孕(5次足月)。自COVID-19疫情导致隔离后，她一直隔离在家中，没有丈夫陪伴，但有孩子在身旁，同时继续母乳喂养3个月大的婴儿。在这期间，她感觉抑郁，开始厌食症，在三周内瘦了4公斤，主要食物仅仅是含糖软饮料。否认饮用过任何酒类(包括甲醇或乙二醇)或服用过任何药物。

体格检查时，患者出现呼吸急促(30次/min)和上腹痛，血压为136/85mmHg，心率为160次/min，临床血容量不足。动脉血气显示血pH7.08，动脉二氧化碳分压15.4mmHg，血浆碳酸氢盐浓度4.5mmol/L。血浆阴离子间隙升高。乳酸水平在正常范围内，β-羟基丁酸水平高于8mmol/L，血液酒精含量为阴性。同时，患者低血糖(3.3mmol/L)。

+ + + +

Q

病人被转到重症监护肾内科。诊断结果是什么?

 点击下方空白处查看诊断结果

诊断：

饥饿和甲状腺机能亢进引起的哺乳期酮症酸中毒

+ + + +

该病人表现为代谢性酸中毒并伴有呼吸反应。血浆阴离子间隙升高导致了酸积累，δ阴离子间隙小于δ碳酸氢盐，这是高氯离子酸中毒的一部分。乳酸性酸中毒很快被消除。由于患者否认摄入水杨酸、甲醇、乙二醇或对乙酰氨基酚，因此排除因摄入毒素产生有机酸的可能。高β-羟基丁酸水平与酮症酸中毒相符。糖尿病酮症酸中毒因患者血糖水平低，糖化血红蛋白正常(5.3%)而排除。酒精酮酸中毒也不太可能，因为她否认摄入任何酒精，她的血液酒精浓度为阴性。由于低血糖、厌食和持续哺乳，诊断为哺乳酮酸中毒。

增加容量、恢复碳水化合物摄入量后，患者病情改善。第3天，血浆碳酸氢钠浓度恢复正常。

另患者存在甲状腺功能亢进(血清促甲状腺激素<0.01mUI/L)，高游离T4(56pmol/L;参考范围12~22pmol/L)和游离T3水平(8.3pmol/L;参考范围3.6~6.8 pmol/L)。因存在促甲状腺激素受体，诊断为Graves病（毒性弥漫性甲状腺肿），因此开始使用卡比马唑进行抗甲状腺治疗。

哺乳期酮酸中毒(有时被称为“牛酮酸中毒”)是饥饿酮酸中毒的一个严重亚型表现，但在哺乳期妇女中很少出现。虽然饥饿酮症酸中毒通常表现较轻微，但哺乳期酮症酸中毒可以严重的酸血症危及生命(发病机制见图1)。

图1哺乳期酮酸中毒的发病机制

+ + + +

除了饮食摄入不足导致的碳水化合物供应不足外，哺乳期妇女还有额外的葡萄糖需求，导致血糖水平低下。结果，胰岛素水平下降，胰高血糖素水平上升。这导致脂肪组织(通过脂肪分解)释放脂肪酸，并在肝脏中形成酮酸。另一个因素可能是母乳喂养期间肝脏的高肉毒碱水平——而肉毒碱对酮酸生成必不可少。

简而言之，代谢过程是脂肪酸氧化为乙酰辅酶a，最后生成酮体(如β-羟基丁酸、乙酰乙酸和丙酮)。当低水平的胰岛素和高水平的葡萄糖反向调节激素(如胰高血糖素，皮质醇，甲状腺激素，肾上腺素)同时存在时，这个过程就会发生。当酮酸的生成速率超过了通过氧化和排泄去除的酮酸时，会导致阴离子间隙高，导致代谢性酸中毒。

该症状通常为非特异性的，包括恶心、呕吐、全身不适、体重减轻和可能发生的低血糖。采用极低热量生酮饮食减肥的患者也可能会出现明显的酮酸中毒。

虽然治疗方法还不完善，但主要的方案是通过增加碳水化合物的摄入来恢复胰岛素分泌。

本例患者还存在一个额外的诱发因素-甲状腺机能亢进-进一步降低了胰岛细胞对胰岛素的反应，这可能是导致该病例较为严重的原因之一。该患者同时存在高氯离子代谢性酸中毒的症状，可能是由于她尿液中的酮酸盐流失所致。该患者已不能继续恢复母乳喂养。

COVID-19疫情下，因隔离导致患者需要独立承担家庭责任、不堪重负、导致了心理上的压抑情绪也是本病情发生的关键导火索。

总体来说，哺乳期酮症酸中毒是一种罕见、但易管理的高阴离子间隙代谢性酸中毒。对于已知饮食失调的女性，临床医生也需进一步关注、并考虑到患者罹患该疾病的可能性。

参考文献：

Cyril Mousseaux, et al. The Case | A lockdown-related metabolic acidosis.[J] Kidney International (2021) 99, 273–274; https://doi.org/10.1016/j.kint.2020.07.051