根据神经系统标准确定脑死亡/死亡：世界脑死亡计划之呼吸暂停试验

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重要性

在国际和国家内部，根据神经系统标准(BD/DNC)，脑死亡/死亡的概念、标准、实践和记录存在不一致。

目的

在文献回顾和大型多学科国际专家组专家意见的基础上，制定一份关于确定BD/DNC的协商一致的建议声明。

流程

招募了相关的国际专业协会，以制定关于确定BD/DNC的建议。Cochrane、Embase和MEDLINE数据库的文献搜索包括1992年1月1日至2020年4月，确定了相关的文章供审查。由于缺乏来自随机临床试验或大型观察性研究的高质量数据，建议是基于贡献者和代表相关学科(包括危重病护理、神经病学和神经外科)的医学学会的共识而制定的。

证据综合

基于文献回顾和大型多学科国际专家组的共识，制定了在不同情况下确定BD/DNC所需的最低临床标准。

建议

在评价患者的BD/DNC之前，患者应具有确定的神经系统诊断，可导致所有脑功能的完全和不可逆丧失，并且应排除可能混淆临床检查和可能模拟BD/DNC的疾病。BD/DNC的测定可以通过临床检查证明昏迷、脑干无反射和呼吸暂停来完成。当(1)对最大的外部刺激（包括有害的视觉、听觉和触觉刺激）没有觉醒或觉察的证据时，就会出现这种情况；(2)瞳孔固定在中等大小或扩大的位置，对光无反应；(3)角膜、眼头和眼前庭反射消失；(4)面部对伤害性刺激无运动；(5)双侧咽后刺激咽反射消失；(6)气管深部吸痰无咳嗽反射；(7)肢体对伤害性刺激无脑介导的运动反应；(8)当呼吸暂停试验目标达到pH < 7.30和PaCO2≥60 mmHg时，未观察到自主呼吸。如果临床检查不能完成，可考虑血流检查或电生理检查进行辅助检查。需要特别考虑儿童、接受体外膜肺氧合的患者和接受治疗性低体温的患者，以及诸如宗教、社会和文化观点、法律要求和资源可用性等因素。

结论和相关性

本报告提供了通过神经系统标准确定成人和儿童脑死亡/死亡的最低临床标准的建议，并对各种临床情况进行了明确指导。这些建议得到了国际社会的广泛认可，并可用于指导专业协会和国家修订或制定通过神经系统标准确定脑死亡/死亡的方案和程序，从而提高国家内部和国家之间的一致性。

呼吸暂停测试

呼吸暂停测试是几乎所有确定BD/DNC方案的一部分。呼吸暂停试验的目的是使血清二氧化碳升高，中枢神经系统pH值降低到正常情况下最大限度地刺激有功能的髓质呼吸中枢的水平。如果没有延髓功能，在严重高碳酸血症和酸中毒的情况下，患者不会进行任何呼吸努力。虽然缺氧抑制神经元代谢，但并不能刺激中枢化学感受器触发成人呼吸。

建议和意见

1.由于担心呼吸暂停试验可能会升高颅内压，因此建议

a.在完成其余临床评价并发现与BD/DNC一致后，最后进行呼吸暂停试验，以及

b.已确定当呼吸机在正常碳氢状态下设置为自主呼吸模式时，该人不会产生任何自主呼吸，和

c.如果在检测过程中患者失代偿，则由具有复苏经验的人员进行检测。

2.建议在呼吸暂停试验前评估呼吸机需求和肺功能状态，以确定患者是否可能耐受评估。

3.在高位颈髓损伤的情况下，建议不进行呼吸暂停试验，并建议进行辅助试验。

4.建议在开始呼吸暂停试验前

a.成人收缩压≥100 mmHg或平均动脉压≥60 mmHg（高于儿科的相应年龄目标），根据需要使用血管容量药、血管加压药和/或正性肌力药，

b.温度至少为36 ℃，根据需要使用加温毯、自动温度调节装置、热床垫、加热液体和/或加热氧气，

c.用100%O2预氧合至少10 min。

5.建议在呼吸暂停试验前调整每分钟通气量以建立正常血碳酸（paco2为35-45 mmHg[4.7-6.0 kPa]），并在呼吸暂停试验前通过动脉血气试验证实。

6.建议使用有功能的动脉导管进行连续血压监测，并在呼吸暂停试验期间快速抽取血气。

7.建议使用以下技术进行呼吸暂停测试：

a.使用CPAP/PEEP（持续气道正压通气/呼气末正压通气）应用气道正压可防止肺去复张（萎陷）并降低心肺不稳定的风险，因此可向肺部输送100%氧气

(i)通过机械通气机上的CPAP或

(ii)通过具有功能性PEEP阀的复苏袋，

b.还可以通过放置气管套管，通过氧气吹入法输送氧气。

8.建议测试期间的呼吸暂停试验的目标是pH < 7.30和PaCO2至少为60 mmHg(8.0kpa)，除非患者有预先存在的高碳酸血症，在这种情况下，如果已知，应比其基线PaCO2至少高20 mmHg(2.7kpa)。

9、建议在以下情况下中止呼吸暂停检测

a.在呼吸暂停试验期间观察到自主呼吸，

b.尽管滴定了液体/正性肌力药/血管加压药，但收缩压仍低于100 mmHg或平均动脉压仍低于60 mmHg，

c.氧饱和度持续低于85%，

d.发生不稳定心律失常。

10.建议在开始呼吸暂停测试后10 min检测动脉血气。

a.如果床旁检测可用且患者病情稳定，可将其从呼吸机上取下，每2-3 min重复采集一次动脉血气，直至确定paco2至少为60 mmHg（在既存高碳酸血症的患者中，比任何已知的慢性基线paco2高≥20 mmHg）。

b.如果床旁检测不可用，当在10 min发送动脉血气时，应将人员重新连接到呼吸机。

11.建议虽然无创二氧化碳描记术可指导呼吸暂停观察的持续时间，但在呼吸暂停测试期间，动脉PaCO2可用于确认CO2的充分升高。

12.如果呼吸暂停测试不确定(未达到PaCO2目标)，但从肺和血流动力学角度来看，患者在测试过程中是稳定的，建议在重新建立预氧合、正常呼吸和正常pH后重复测试，并将测试延长几分钟，使用与上述相同的技术和参数。

13.建议在因心肺不稳定而中止呼吸暂停试验时，送动脉血气检查。如果达到PaCO2目标，则可认为呼吸暂停试验呈阳性(与BD/DNC一致)。

14.建议在呼吸暂停试验因试验中出现自主呼吸而中止的情况下，如果临床评估与BD/DNC一致，则应在24小时后再次进行呼吸暂停试验。

15.如果呼吸暂停试验中止且不能安全重复，建议在呼吸暂停前肺复张操作、断开呼吸机前用CO2或碳水化合物导高碳酸血症或使用CPAP维持氧合后进行辅助测试或尝试呼吸暂停测试。

检查次数根据年龄、医院、州或国家的不同，需要进行的临床检查次数也不同，通常从1到3次不等

建议和意见

1建议成人BD/DNC测定的最低标准是单次检查，包括呼吸暂停试验。

2如果进行2次评估

a、 建议不必进行干预，因为如果不可逆性的前提条件（包括开始试验前的观察期）已得到满足，则第二个观察期是多余的，

b、 建议由两名独立的检查员进行检查，

c、 建议成人只做1次呼吸暂停试验阳性。

内容来源：JAMA. doi:10.1001/jama.2020.11586 Published online August 3, 2020.

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