用P/V Tool Pro评估肺复张能力和复张操作的表现 / 开普饭

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简介：

在急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者中，肺复张结合了复张策略(RMs)和呼气末正压(PEEP)，以预防肺损伤。这项操作是通过临时增加跨肺压(PL)的方式，将那些通气不良或不通气的肺泡重新完全打开。PEEP可以通过保持那些可能塌陷的肺区域的开放来减少呼吸机所导致的肺损伤(VILI)。

在ARDS患者中，可复张肺的百分比差异很大，而最依赖肺的塌陷和实变的肺泡区域经常需要更高的气道压力复张，超过35-40cmH2O。了解可复张肺的潜在百分比对确定PEEP的治疗效果很重要。如果抛开评估去设置PEEP的水平，有可能会降低PEEP的好处，在低比例的可复张肺的患者中使用高PEEP水平几乎没有什么好处，而且还可能会对肺造成损伤。

P/V Tool Pro是一种简单的床边方法来评估肺复张性和进行复张操作。本文将介绍使用P/V工具专业版执行评估和RM的程序。

适应症：

在急性呼吸窘迫综合征治疗的早期，血流动力学状况得到控制。

禁忌症：

1、慢性阻塞性肺病(COPD)和肺气肿

2、血液动力学不稳定

3、高颅压

4、存在漏气（患者和/或呼吸回路）

5、右心力衰竭

流程：

在P/V工具专业版执行评估和RM的程序进行肺复张之前，确保满足以下条件。

患者必须进行插管和机械通气，没有自主呼吸。患者需要深度镇静或神经肌肉阻断药物以防止自主呼吸。
确保气管插管套囊充气至高于P/V工具设置中的最大压力。如果使用IntelliCuff压力控制器，套囊压力将自动增加至Ptop设置以上5 cmH2O。由呼吸机、呼吸回路和插管患者组成的整个系统不得有气体泄漏。
必须停用雾化吸入。
必须正确校准流量传感器。

执行低流量P/V曲线

1.初始PEEP=0-5cmH2O

2.最高值=40cmH2O

3.结束PEEP=0-5cmH2O

4.上升速率=2cmH2O/s

5.暂停时间=0

当结束PEEP设置改变时，将显示一条消息，显示当前PEEP、新PEEP以及问题“操作后是否要更改PEEP设置？”选择No.

图1：使用Pro设置压力-体积曲线

通过显示Paw/Flow图类型检查P/V曲线的有效性（图2)。如果流量在任何一点超出了±10L/min的范围，请验证上升速率是否设置为2cmH2O/s。流量必须小于10L/min，以便在很大程度上消除呼吸系统阻力元件的压力变化。

图2：气道压力/流量图

评估肺的可复张能力

充气肢的形状

在不可复张的肺中，P/V曲线的充气肢显示向上凸的弧度(图3)；在一个可复张的肺部，P/V曲线的复张端显示向上凹的弧度(图4)。

图3：不可复张曲线显示上凸出，显示肺复张的潜力较低

图4：可复张曲线向上凹陷，显示肺复张潜力较高

线性顺应性(CLIN)

顺应性是指充气压力—体积曲线的倾斜度；当施加的压力范围恒定时，顺应性呈线性。线性顺应性提供了一个评估结果：在压力增加的过程中，有多少肺泡被打开。高CLIN（>50-60ml/cmH2O）表示潜在可复张肺的比例较高（图5).要测量CLIN，光标1应位于下拐点上方，光标2应位于上拐点下方，与曲线的线性部分相邻。

图5：CLIN大于50ml/cmH2O

滞后

可根据压力-容积曲线的滞后（充气和放气肢体之间的面积）或压力为20cmH2O的体积差来估计复张性。在实践中，当体积差异大于400ml时，肺复张的潜力可以认为较高（图6)。

图6：20cmH2O压力下体积差异大，显示肺复张潜力高

图7：20cmH2O时体积差异小，表明肺复张潜力低

如果满足上述三个标准中的两个，即充气肢显示向上凹的曲线，高于低拐点的高CLIN或较大的滞后，那么可以进行复张策略。

图8：复张患者的类型

滴定复张策略

步骤1：

在第一个RM之前降低FiO2使SpO2值达到92%
Pstart：实际的PEEP
结束PEEP：20-25cmH2O（如果选择递减的PEEP试验）

更改结束PEEP设置时，将显示一条消息，显示当前PEEP、新PEEP以及问题“操作后是否要更改PEEP设置？”请选择“是”。

上升速率：5cmH2O/s
暂停时间：10秒
Ptop：40cmH2O

步骤2：测量在Ptop处复张的体积（曲线的末端）。如果复张的体积大于2ml/kg PBW或大于200ml（图9)并且在第一次呼吸暂停后血氧饱和度立即增加到99% 100%，认为操作有效，并开始PEEP滴定。

图9：复张容量大于200ml

步骤3：如果复张的体积小于2ml/kg PBW或200ml，40cmH2O时的RM具有良好的血液动力学耐受性，血氧饱和度仅增加到96% - 97%，重复步骤1，在更高的压力下再尝试一个RM。并将Ptop

值增加到50cmH2O。

步骤4：重复步骤2。

步骤5：如果复张的体积小于2ml/kg PBW或200ml，50cmH2O时的RM具有良好的血流动力学耐受性，SpO2仅增加到96%-97%，在更高的压力下再试一个RM 重复步骤1，将Ptop值增加到60cmH2O（图10)，然后开始PEEP滴定。如果有导管来测量食管压力，则针对跨肺压力25cmH2O进行复张操作，以达到跨肺压力的生理上限。或者通过跨肺压力/容量工具来确定。

图10：Ptop为60 cmH2O，跨肺压力为21 cmH2O

最近的证据表明，基于递减PEEP试验的PEEP可能比基于LIP、PDR或滞后的PEEP设置更符合人的生理。

PEEP设置

在PEEP试验前降低FiO2，使SPO2约92%，然后每5至10min降低PEEP2cmH2O。持续监测SPO2，一旦氧合随PEEP滴定而降低（SpO2减少2%），则恢复到之前的PEEP值。重复最后一次RM（使用与RM最后步中使用的相同复张压力）然后将PEEP设置为最佳的PEEP值，由递减PEEP试验确定。

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翻译：郭宁宁偃师市人民医院