［病例讨论］（18）高雌伴卵巢囊肿的异常子宫出血1例
病例讨论
2017.08.21
病例来源：“天天向上”妇产（一）群
黎译励医生：
有一病例请老师们讨论并给予诊治指导意见，简要病史如下：
患者XX，40岁，BMI：3.5kg/M2，既往月经周期26-28天，最近三次月经分别为：
末次月经：2017/5/28，6天净，量稍偏多，色暗红，有痛经，有乳胀。
上次月经：2017/5/2，5-6天净，量、色可，有痛经，有乳胀。
上上次月经：2017/4/5，5-6天净，量、色可，有痛经，有乳胀。
6月份月经未按时复潮。7月10出现阴道流血，量偏多，持续7天干净。7月30日再次出现阴道流血，持续至8月15日仍未净，量偏多，伴有血块，来诊。
2017-8-15 血常规：HGB：83g/L，PLT：389×10^9/L。性激素：P：0.30ng/ml，E2：234pg/ml，FSH：2.94mIU/ml，LH：1.46mIU/ml，PRL：9.4ng/ml， T：0.79nmol/L。
2017-8-16 血少后阴超：子宫大小50×52×47mm，内膜厚10mm，左侧卵巢大小46×22mm，内可见23×28mm的无回声，透声尚可，边界清，右侧卵巢大小48×33mm，右附件区可见25×29mm无回声区，边界清，透声好，另可见31×31mm无回声区，边界清，透声不佳，内可见密集点状回声。
上图为8月16日内膜图
上图为8月16日左侧卵巢及其囊肿图
上图为8月16日右侧卵巢及其囊肿图
王桂芹 大连美琳达妇儿医院：
内膜有明显三线征，像围排卵期内膜形态，双侧卵巢囊肿我考虑为残留卵泡，右侧同时有一个巧克力囊肿，初步判断为排卵障碍。孕激素提示患者仍未排卵，故可直接排除妊娠的可能性。建议地屈孕酮10mg Bid，至少连续用20天，并予桂枝茯苓胶囊促进囊肿消失，同时予口服药物补铁及调整饮食以利纠正贫血，血HGB上升到100g/L后再停药更安全。此外进一步完善甲功、AMH等检查，以帮助明确病因。
李荔 北京望：
这个患者内膜三线征很清晰，附件区的囊肿是卵泡吗？
黄太胜 济南 山大二院：
甲羟孕酮10mg q8h 内膜萎缩法止血，后续调经可于月经后半周期予地屈孕酮片口服，连用三个周期。滤泡囊肿自然吸收。
徐希见 日照市中心医院 ：
如果没查性激素，只看病史和超声，以我的水平就是直接达英-35以“3-2-1法”止血，另加桂枝茯苓胶囊促囊肿吸收，促卵巢节律恢复，以及加强凝血和防感染治疗了。
杜娟 临沂不孕不育医院：
@黄太胜 黄老师是一直这么吃每日30mg吗？还是止血后减量，10mg维持，血止后吃21天？如果地屈孕酮10mg Bid，吃21天呢？哪个效果更好？
@（管理员）徐希见 40岁用避孕药会存在一定风险的。
黄太胜 济南 山大二院：
@（管理员）杜娟 内膜萎缩法都是血止三天减量至维持量，一般总共20天，连续30mg不减量一般是用在子宫内膜复杂增生上。如出血不多，内膜脱落法可以用地屈孕酮，10天就可以，前提是血色素80g/L以上，量多还是用内膜萎缩法。
杜娟 临沂不孕不育医院：
@（管理员）徐希见 黎老师的病人肯定是用孕激素了，内膜萎缩法和脱落法，这个人内膜比较厚，我倾向于脱落法，地屈孕酮10mg Bid 10天，怕出血多，最后三天肌注丙酸睾丸素50mg qd，出血量会少，同时补铁。后面调经就是孕激素后半周期撤血。
黎译励 东莞广济医院：
@王若光，王老师，患者的内膜三线征这么明显，E2又这么高，是不是提示围排卵期呢？但她的LH、FSH又不高，会不会像王桂芹老师说的一样是残留卵泡呢？
王若光 湖南省第二人民医院教授解答：
这个病例我的看法如下，不妥之处大家指正。
@黎译励 是的，患者内膜三线征很明显，但欠清晰，也有些“陈旧”，这可能与出血有关，支持是围排卵期的判断。高的雌激素提示卵泡颗粒细胞在活动，如果是残存卵泡，产生不了这么高的雌激素，支持是一个发育的卵泡。由于出血导致凝血-炎症网络启动，导致FSH、LH只显示负反馈，而尚无排卵期的高峰趋向。孕酮低提示仍未黄素化，未来是否有FSH、LH高峰，是排卵能否实现的关键，如果不能，发生LUFS，孕酮也会上升，也可完成这个卵泡主持的周期。目前出血，是由于之前出血的内膜引起的周围组织细胞的毒性反应，凝血-炎症网络启动有关，导致这么高的雌激素仍然无法修复内膜，由此也说明了仅仅雌激素，修复内膜的效果并不好，需要更大剂量才行。因此后半周期的孕激素方法是可行的。
目前的出血可以服中药治疗，并配合服钙片。地屈孕酮可以用，其不影响排卵，可以迅速止血，但地屈孕酮覆盖排卵期时卵泡易形成LUFS。这是地屈孕酮的一个不足之处。使用地屈孕酮会导致LUFS，可能与其对LH峰的过早抑制作用有关。亦与其对抗前列腺素合成的通路有关。
@王桂芹大连美琳达妇儿医院 黎大夫的病例中，确实有两个囊性区时，也有可能是残留卵泡，并提示这些卵泡内的颗粒细胞仍然在合成性激素，残留卵泡的颗粒细胞活力（即合成性激素能力）会弱一些。而有活动性的或可能发育进展的卵泡，性激素合成通路会更活跃一些。目前患者的雌激素高，按围排卵期的思路处理是可以的。
就这个病例而言，检查性激素获得的信息还是很多的。性激素结合超声结果，可以让我们了解到患者目前处于月经周期的哪个时点上，为选择用药提供了证据，顺势调经，也更利于新周期的建立，所以检查性激素还是很有必要的。
徐希见 日照市中心医院 ：
@王若光 谢谢王老师指导。临床有遇到AUB的病号，卵巢囊肿比较大，雌激素水平好几百ng/ml，孕激素不高，这种情况颗粒细胞活性比较高，是考虑哪一种囊肿呢？怎样治疗最合适呢？
王若光 湖南省第二人民医院教授解答：
@徐希见 如果超声提示仅有一个囊性结构，并且孕酮低（提示没有开始黄素化），则表明这是一个卵泡或卵泡囊肿，再结合内膜情况则可判断。此时用孕激素的方法，二周疗程方案是可以的。这类病人临床常可见到，有高的雌激素基础，再加用孕激素，止血效果很好，内膜转化也会充分，对于新周期的节律化、有序化很有利。若出血量不大，我们仅予中成药如补中益气丸+钙尔奇D口服，观察1~3天，向病人解释清楚情况，嘱随诊，部分不用性激素即可止血。待排卵后或黄素化启动时，再给予地屈孕酮10天疗程。如此处理，患者新周期能够显示较好节律性和稳定性。
中药对治疗也是很有帮助的。若囊肿持续，或LUFS，在经期使用生化汤+桂枝茯苓汤+失笑汤等组方加减，利于充分脱落内膜，活血止血。
王桂芹大连美琳达妇儿医院：
@王若光 王老师，您给钙尔奇D的机理是什么呢？
王若光 湖南省第二人民医院教授解答：
@王桂芹 止血机制需要钙离子参与，补钙利于止血和稳定组织出血。
@徐希见 这类雌激素很高的病例，一般出血量较少，不会大量出血，因为高的雌激素水平可以稳定大部分内膜，只是部分出血灶出血，或合并凝血-炎症网络启动时出血，因此量会少。