持续头热案
病案:一位58岁的妇女,近几年来,苦于头发热,无好的中医治疗,而到处求医奔波。今天是2020年9月17日,经好心人介绍特来求诊。西医认为是神经性的,同时有点脑供血不足,而敷衍搪塞;许多中医认为火大,或肾水不足,也多无效。
现在仍是阵阵头发热,早、中、晚各三次,发作时约持续5~15分钟不等,伴烦躁,喜冷风,但口中和,不喜饮,吃饭香,大便略溏,小便正常,每届冬初,深秋,手足寒冷不温,舌质淡苔白略腻,脉细微如丝。
曾于几年前,因头发热,找过一位老中医服过一段中药,效好。后因找不到老中医了,以后发作吃药无效。
师生问答:
学生1:当归四逆汤加少量生石膏。
安师:方药:当归12 桂枝12 白芍12 细辛6 甘草6 木通6 吴茱萸8 干姜8 五味子15 茯苓15 泽泻12 山药15 大枣2枚。水煎服,7付。
安师:这个病辨证,关键认清这是个寒,寒饮之气上冲所致,那么就治疗就容易了,只要大方向大原则不错,就有效。
治这种寒饮之气上冲,最好的方,莫过于仲景的苓桂味甘姜汤;因有四肢厥冷,脉细微如丝,用当归四逆汤加吴茱萸。
两个方合在一起,量也不要太大,常量就好。二诊,头热未再发生,手足温,喜不自胜。继以原方巩固。
安师:头热这个问题,怎么判断就是个寒,假热。
学生2:一直热为实,断断续续的热为虚。初病为实,久病为虚。恶风、恶寒、喜热饮、口不渴、尿白、四肢凉、出虚汗为假热,反之为真热。
安师: 总结得好。
学生1:患者阵阵头发热,早、中、晚各三次,发作时约持续5一15分钟不等,这是个表证,桂枝汤,先其时与之。
但口中和,不喜饮,吃饭香,大便略溏,小便正常,每届冬初,深秋,手足寒冷不温,舌质淡苔白略腻,脉细微如丝,这是阴证,有饮,当归四逆汤。
当归四逆汤,原本就是桂枝汤的变方,桂枝汤以细辛易生姜,而加当归、通草,通利血脉,补血行滞;细辛通草,驱寒蠲饮通窍,通阳不在温,而在利小便。
伴烦躁,喜冷风,这是疑似症。但,吃饭香,小便正常,视为阳明热,故加小量生石膏。
今天的收获在于:生石膏与当归四逆汤的药性不和,稳妥起见,先不要加,以免出错。
安师:关键点,这不是表证,千要不要当表证处理。加石膏是犯了原则性错误,是虚以实治的错误。我在半夏厚朴汤中曾多次强调这种假热的性质特点,剧烈、短暂、如火如灼,特喜冷等。
学生1:安老师又提示说:这个病辨证,关键认清这是个寒,寒饮之气上冲所致。
我又认识到,里寒里饮,还是要温,桂枝加桂汤不太合适,因为脉细微如丝,不能加桂枝,故加肉桂温里。
安师:桂枝与肉桂没有根本区别。桂技含木,木质无药用成份;肉桂不含木且皮质老,药效大致一样。解表与温里之说,后人瞎推理之说,过于免强。
学生2:肉桂和桂枝的作用大小,应该有区别吧?
安师:后人说肉桂温里引火归元,桂枝解表,其实无多大区别,都是以象类推,靠不住的。临床上,我经常以桂枝代替肉桂使用。只有恰无桂枝时,才用小量肉桂代替,感觉区别不大。科学已经证实,桂枝木几乎无药用成份,我用桂枝只是图它价廉,用量稍大,看起来多。
安师:古人也有臆测的,纯以象类推的东西,脱离实际。比如,千沸水与开水有多大区别?巴豆与赤小豆一起捣千遍,是为了两种药混得更匀,那么捣千遍,与百遍、万遍又有多少区别?
学生1:此案的烦躁,是阴证的烦躁。是否会出现,下午5点至7点,格外烦躁的情况?
安师:她这烦躁也是剧烈的,呈短暂性质,一般定时有规律。
*可以参阅郑钦安《医理真传》的《辨认一切阳虚证法》和《辨认一切阴虚证法》两篇,还可以参阅《金匮要略——痰饮咳嗽病脉证并治第十二》的小青龙章