经方案例讨论（第八期）
案例经典，融会贯通
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本期讨论案例
一女，54岁
主诉：胸部灼热感，喉中异物感。
现症：心下痞闷，胸中灼热，不分冬夏，夜夜须揭开胸部衣被受凉，不然则呼吸困难而醒，胸部总感膨满，心悸，头重眩晕，口干不渴，咽中异物感，双下肢麻木，舌质淡白，苔稍腻，脉弦弱。
答案见下期公布
(上期答案解)
男 45岁 颇强壮
主诉： 右侧肋间神经痛
发病情形：某日突然发热、恶寒、右胁挛急、疼痛难忍、不可转侧、自汗淋漓。
已不大便四日，脉双弦，舌淡苔白。
贴出了这篇病案后，有许多朋友认为应选用柴胡剂，尤其认为应该用大柴胡汤，因为右胁疼痛，又身体强壮，恶寒发热，大便四曰不通，乍看这，还真非大柴胡汤莫选；其实你只要稍一留心推敲，即可发现未見到一点少阳病的提纲，口苦、咽干、目眩也。大柴胡剂的基本条件：心下急、胸胁满苦烦、不欲食、喜呕……一条也不具备，自然我们就不能选柴胡剂了。
既然没有少阳的症候又无阳明症让我们加以识别，那只能是阴证系列了：发热，恶寒，右胁痛，又大便不通，脉双弦我们自然会想到大黄附子汤，这才紧扣本案课题。
大黄附子汤来自张仲景《金匮要略》仅在〈腹满寒疝宿食病脉证治〉论述过一条：胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。
【组成与用法】
大黄三两 附子三枚，炮 细辛二两
上三味，以水五升，煮取 二升，分温三服，若强人，煮取二升半，分温三服，服后如人行四、五里，进一服。
这小方、药仅三味，而且附子大量与四逆汤附子用量毫不逊色。细辛祛寒饮温阳通经脉，大黄专以活血泻下，不难看出仲师的目的，以大量附子温复机能沉衰，配合细辛逐寒饮，大黄专事泻下，虽三味药，精致彪悍，使人体内、寒实之邪，迅速快捷荡涤出去，方虽小，功效却大，我们明显看出，“以温药下之”一语点明，病机寒实结滞，温通驱逐寒饮之邪，尤其侧重、体内偏侧胁下之疼痛，且伴发热，双脉沉紧或双弦。这一条文中的内容，许多知名伤寒大师已经很精彩的论述过，同时也在临床中具体应用过，治愈了不少这类疾病，大家可参考。
群友问答摘选：
1.有的朋友问：安老师，是不是见到偏疼和脉弦紧就可以用大黄附子汤了，不一定要有发热？
安医生答：基本上就可以用了。
2.问，本案为什么会发热，出汗？
能发热说明正气尚可，邪正交争，也对应开头颇强壮；疼的程度重则出冷汗。
3.安师，此案发热、自汗如何解释，有外感么？
我们必定要有整体观念，除发热、恶寒外必伴有偏疼，脉双弦，我们才可认定为大黄附子汤证。
4. 还有朋友问，偏疼，发热，脉弦为什么就是大黄附子汤证。
胁下偏疼，发热，脉双弦，就是大黄附子证的规律。
早于两千年前，仲师就掌握了这么一规律。并且这一规律不管怎解释，都是改变不了的，是客观的，是定理。
过去两仟年的仲景年代，也有一套严密的中医理论，但是由于历史条件简陋限制，竹简无法将全部理论记录下来，致使当时的理论丢失，只剩下这一简炼的自然客观规律被保留下来。
就这一客观规律，愿意自己再披理论也可以。
后人的理论自然都是附会着胡乱解释。怎么解释得通，就怎么解释，既便解释不通也要强行解释，若和当时两仟年的理论，若合符节，那是根本不可能。
5.有的朋友还问：发热和恶寒不一定是同时出现，是不是同一概念。
答曰：有时只发热，有时只是恶寒，又有时先恶寒后发热，还有汗出后，又恶寒……
我们学伤寒论，就是要通过这些来辨别认识疾病的本质。时两仟年前的理论，若合符节，那是根本不可能。
6.有的朋友还问：发热和恶寒不一定是同时出现，是不是同一概念。
答曰：有时只发热，有时只是恶寒，又有时先恶寒后发热，还有汗出后，又恶寒……
我们学伤寒论，就是要通过这些来辨别认识疾病的本质。