以案说法：股骨颈骨折后如何预防股骨头坏死
这张图，来自经典文献，也常常出现在我的演讲稿里面：
上图表明：根据骨折的部位和移位程度，股骨颈骨折以后发生股骨头缺血坏死的风险各不相同。
经常地，典型股骨颈骨折发展的曲折历程是这样的：
骨折-内固定-股骨头坏死-关节置换
综合文献报道：
股骨头坏死是股骨颈骨折最常见并发症，发病率12%~86%不等
位置越高、移位越大、不稳定者导致坏死的可能性越高
但无移位骨折亦有坏死的可能性
这些规律在临床中也得到验证，赵德伟教授团队在股骨颈骨折中发现了因骨折造成的血管破损：
当然，也有这个样子的：
股骨头脱位/髋臼骨折-内固定若干年-股骨头坏死
参考文献：
1、 Davidovitch RI, Jordan CJ, Egol KA, Vrahas MS. Challenges in the treatment of femoral neck fractures in the nonelderly adult. J Trauma 2010;68:236–42.
2、Kevin Luttrell, Preoperative Decision Making in the Treatment of High-Angle “Vertical” Femoral Neck Fractures in Young Adult Patients，J Orthop Trauma Volume 28, Number 9, September 2014
3、Byung Ho Yoon，Patterns of isotope uptake in sequential postoperative bone scan in undisplaced femoral-neck fractures，International Orthopaedics ，2013（37）:1541–1545
如何从“骨折/脱位-坏死”的魔咒中
解脱出来？
01
这是疾病固有的发展规律，难以完全避免；
02
适当采取措施，完全可以降低这一风险。
以案说法
男，16岁，因轻微外力导致股骨颈骨折：
这个骨折对于绝大多数医生来说都是微不足道的，理由是：
致伤暴力小；
年龄小，骨折容易愈合；
按骨折部位分型，属于颈中型，对股骨头血供的影响参照本文第一张图，血管损伤的可能性很小，较头下型骨折容易愈合；
骨折轻微，仅半条骨折线；
按Garden分型，移位少，仅仅一条缝隙而已，几乎不可能发生第3张图中所示的骨折移位造成血管断裂；
几乎所有有利于骨折愈合、不容易发生股骨头坏死的条件，这个病例都具备了！
后期的观察也证实了这一点：
骨折后2个月顺利愈合
骨折术后2个月，骨折顺利愈合
病人疼痛消失，走路逐渐恢复正常，逐渐丢拐，重返校园
然而，不幸还是发生了......
骨折11个月，也就是愈合后的第9个月，患者出现了大腿根部的疼痛，拍片显示股骨头出现了坏死！
见鬼了么？
如果说下面的两个病例可能出现股骨头坏死，大家都能理解，毕竟骨折移位大，股骨头可怜的血供在受伤的一刹那基本荡然无存：
但本病例，这么轻微的一个骨折怎么就坏死了呢？
医学，总是充满了意外，
有时候表面现象非常简单，冷不丁却出现一个天大的意外！
这也是医生经常让病人做各种“貌似没有必要检查”的原因，因为意外如果能控制、能够预测准确，那就不是意外、不是医学了！
现在去分析这一奇怪的坏死，可能上图所以的原因最为可疑：
骨折出血，引起关节内压增高，压迫血管阻断股骨头血供，继而发生了坏死！
这是一例被诊断为“滑膜炎”的病例，经药物、各种理疗、按摩后不见缓解，入院后关节穿刺出血性液，再次拍片确诊为骨折（这又是一段曲折、心酸的就医故事，关注本公众号，且听笔者稍后为您娓娓道来）。
国外文献对此也有报道，并建议进行常规关节囊切开。
回归正题，本病例下一步怎么办？
我们为患者进行了进一步检查：
根据如此巨大的坏死面积，经充分考虑，采用微创OCM植骨术进行修补，术后2个月的片子如下：
目前的结果还比较令人满意：植骨区模糊，骨密度明显增加，患者疼痛消失、关节活动度正常。
下一步，除了要求病人继续治疗、定期来院复查之外，我们能做的和患者家属一样：
默默祈祷，一切顺利！
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基于此，我们的建议是：
1.对于无移位股骨颈骨折，常规行核磁或彩超检查，明确关节内压力，降低股骨头坏死的风险；
2.常规行关节穿刺既是检查手段，也是治疗手段，在评估股骨颈骨折继发股骨头坏死的过程中，简单易行；
3.股骨颈骨折（即便是愈合）以后，定期每3~6个月复查核磁共振，直到2年以后方可放松警惕，期间如有任何大腿根、臀部等疑似股骨头症状的，随时进行核磁共振检查；
关于股骨颈骨折发生股骨头坏死的故事还有很多，下图是笔者讲稿截图，限于篇幅有限、时间有限、精力有限，今天到此为止，后会有期！
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